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¿Es posible comprar una muestra de ADN con una mutación específica?

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Me gustaría probar un método de genotipado (ARMS) en un snp humano específico (heterocigoto u homocigoto). Desafortunadamente, no tenemos ninguna muestra de ADN con la mutación.
¿Es posible comprar en algún lugar una muestra de adn con la mutación? De lo contrario, ¿puede redirigirme a otra solución como la mutagénesis dirigida?

Gracias


¿Es posible comprar una muestra de ADN con una mutación específica? - biología

En este resultado, aprenderemos qué son las mutaciones y cómo suelen estar conectadas a nuestro ADN.

Objetivos de aprendizaje

  • Entender qué es una mutación y cómo ocurre generalmente
  • Comprender el impacto de las mutaciones en las células somáticas frente a los gametos.
  • Identificar los principales tipos de mutaciones del ADN.

Durante toda la vida, nuestro ADN puede sufrir cambios o mutaciones en la secuencia de bases: A, C, G y T. Esto da como resultado cambios en las proteínas que se producen. Esto puede ser bueno o malo.

Una mutación es un cambio que ocurre en nuestra secuencia de ADN, ya sea debido a errores cuando se copia el ADN o como resultado de factores ambientales como la luz ultravioleta y el humo del cigarrillo. Las mutaciones pueden ocurrir durante la replicación del ADN si se cometen errores y no se corrigen a tiempo. Las mutaciones también pueden ocurrir como resultado de la exposición a factores ambientales como el tabaquismo, la luz solar y la radiación. A menudo, las células pueden reconocer cualquier daño que pueda causar una mutación y repararlo antes de que se convierta en una mutación fija.

Las mutaciones contribuyen a la variación genética dentro de las especies. Las mutaciones también se pueden heredar, especialmente si tienen un efecto positivo. Por ejemplo, el trastorno de la anemia de células falciformes es causado por una mutación en el gen que instruye la construcción de una proteína llamada hemoglobina. Esto hace que los glóbulos rojos adquieran una forma anormal, rígida y de hoz. Sin embargo, en las poblaciones africanas, tener esta mutación también protege contra la malaria.

Sin embargo, la mutación también puede alterar la actividad genética normal y causar enfermedades, como el cáncer. El cáncer es la enfermedad genética humana más común y es causada por mutaciones que ocurren en varios genes que controlan el crecimiento. A veces, los genes defectuosos que causan cáncer pueden existir desde el nacimiento, lo que aumenta las probabilidades de que una persona tenga cáncer.

Figura 1. Una ilustración para mostrar un ejemplo de una mutación de ADN. Crédito de la imagen: Genome Research Limited


Diferentes pruebas para diferentes moléculas tumorales

Hace más de 100 años, los científicos descubrieron que los tumores arrojan moléculas y células a los fluidos corporales. Mucho más recientemente, los investigadores han demostrado que el análisis de estas moléculas y células puede revelar parte de la misma información que proporcionan las biopsias de tejido.

La investigación de la biopsia líquida se ha expandido recientemente, generando un campo de estudio completamente nuevo. Investigadores académicos y de la industria de diversas áreas de especialización están trabajando en muchos frentes para desarrollar, perfeccionar y establecer usos clínicos para las pruebas de biopsia líquida.

Diferentes pruebas de biopsia líquida analizan diferentes tipos de material tumoral, como ADN, ARN, proteínas, pequeñas vesículas llamadas exosomas y células completas. Las pruebas detectan estas moléculas o células en varios fluidos corporales, que incluyen sangre, orina, líquido cefalorraquídeo o saliva. Estos fluidos corporales suelen ser fácilmente accesibles y, en la mayoría de los casos, el procedimiento para recolectar una muestra es menos invasivo y más fácil de repetir que una biopsia de tejido.

Esta característica le da a las biopsias líquidas el potencial de usarse para varias aplicaciones importantes para las cuales las biopsias de tejido no son adecuadas, explicó Miguel Ossandon, M.S., gerente de programa del Programa de Diagnóstico del Cáncer en la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI.

Por ejemplo, las biopsias líquidas podrían usarse para monitorear el desarrollo del cáncer, rastrear la respuesta de un paciente al tratamiento o como un método de "vigilancia" para las personas que han completado el tratamiento pero tienen un alto riesgo de que la enfermedad regrese, dijo.

"La variedad de tecnologías emergentes para permitir un análisis más preciso y robusto de las moléculas circulantes, las células y todo lo que se encuentra en el medio, ciertamente sugiere que el emocionante potencial clínico de los enfoques de biopsia líquida es más una cuestión de 'cuándo' que de 'si', ", dijo Tony Dickherber, Ph.D., director del Programa de Tecnologías Innovadoras de Análisis Molecular del NCI.

Ha habido un aumento reciente de la investigación relacionada con las pruebas de biopsia líquida que analizan el ADN tumoral en sangre, llamado ADN tumoral circulante (ctDNA), y varias pruebas de biopsia líquida basadas en ctDNA están en desarrollo clínico.


Mutagénesis dirigida al sitio

La mutagénesis dirigida al sitio (SDM) es un método para crear cambios específicos y dirigidos en el ADN plasmídico bicatenario. Hay muchas razones para realizar alteraciones específicas del ADN (inserciones, deleciones y sustituciones), que incluyen:

  • Estudiar los cambios en la actividad de las proteínas que se producen como resultado de la manipulación del ADN.
  • Para seleccionar o cribar mutaciones (a nivel de ADN, ARN o proteína) que tengan una propiedad deseada
  • Para introducir o eliminar sitios o etiquetas de endonucleasas de restricción


Resumen del método:

SDM es un in vitro procedimiento que utiliza cebadores de oligonucleótidos diseñados a medida para conferir una mutación deseada en un plásmido de ADN de doble hebra. Anteriormente, un método iniciado por Kunkel (Kunkel, 1985) que aprovecha una cepa deficiente en dUTPasa y uracildesglicosilasa para que el receptor E. coli degrada el ADN de tipo salvaje que contiene uracilo fue ampliamente utilizado. Actualmente, hay una serie de kits disponibles comercialmente que también requieren una modificación específica y / o E. coli cepas (por ejemplo, la mutagénesis dirigida al sitio Phusion & reg de Thermo y el sistema GeneArt & reg de Life). Los métodos más utilizados no requieren modificaciones ni cepas únicas e incorporan mutaciones en el plásmido mediante PCR inversa con cebadores estándar. Para estos métodos, los cebadores se pueden diseñar en una superposición (QuikChange & reg, Agilent) o en una orientación adosada (Q5 & reg Site-Directed Mutagénesis Kit) (Figura 1). El diseño del cebador superpuesto da como resultado un producto que se volverá a circularizar para formar un plásmido con doble muesca. A pesar de la presencia de estas mellas, este producto circular se puede transformar directamente en E. coli, aunque con una eficacia menor que los plásmidos sin mellas. Los métodos de diseño de cebadores consecutivos no solo tienen la ventaja de transformar plásmidos sin mellas, sino que también permiten la amplificación exponencial para generar una cantidad significativamente mayor del producto deseado (Figura 2). Además, debido a que los cebadores no se superponen entre sí, los tamaños de las deleciones solo están limitados por el plásmido y las inserciones solo están limitadas por las limitaciones de la síntesis de cebadores moderna. Actualmente, al dividir la inserción entre los dos cebadores, pueden crearse inserciones de hasta 100 pb de forma rutinaria en un solo paso utilizando este método.

Antes de diseñar los cebadores, es importante determinar qué flujo de trabajo de mutagénesis se utilizará. Aquí presentamos una comparación de tres kits disponibles comercialmente (Figura 3) y una breve descripción de características importantes.

Antes de planificar su próximo experimento de SDM, asegúrese de leer nuestra lista de consideraciones experimentales importantes.

Figura 1: La mutagénesis específica del sitio se produce en menos de 2 horas.

El uso de una mezcla maestra, una mezcla única de enzimas KLD de múltiples enzimas y una polimerasa rápida asegura que, para la mayoría de los plásmidos, la reacción de mutagénesis se complete en menos de dos horas.

Figura 2: Descripción general del kit de mutagénesis dirigida al sitio Q5

Este kit está diseñado para la incorporación rápida y eficiente de inserciones, deleciones y sustituciones en ADN plasmídico bicatenario. El primer paso es una amplificación exponencial utilizando cebadores estándar y una mezcla maestra de la ADN polimerasa de alta fidelidad Q5 Hot Start. El segundo paso implica la incubación con una mezcla de enzimas única que contiene una quinasa, una ligasa y DpnI. Juntas, estas enzimas permiten una rápida circularización del producto de PCR y la eliminación del ADN molde. El último paso es una transformación de alta eficiencia en células químicamente competentes (proporcionado).

Figura 3: Diseño del cebador para el kit de mutagénesis dirigida al sitio Q5

Las sustituciones, deleciones e inserciones se incorporan en el ADN plasmídico mediante el uso de cebadores directos (negros) e inversos (rojos) diseñados específicamente. A diferencia de los kits que se basan en la amplificación lineal, los cebadores diseñados para el kit de mutagénesis dirigida al sitio Q5 no deben superponerse para garantizar que se obtengan los beneficios de la amplificación exponencial. A) Las sustituciones se crean incorporando los cambios de nucleótidos deseados (indicados por *) en el centro del cebador directo, incluyendo al menos 10 nucleótidos complementarios en el lado 3 & acuteside de la mutación o mutaciones. La imprimación inversa está diseñada de modo que los extremos 5 y agudos de las dos imprimaciones se templan espalda con espalda. B) Las deleciones se manipulan mediante el diseño de cebadores directos e inversos estándar no mutagénicos que flanquean la región que se va a eliminar. C) Se incorporan inserciones menores o iguales a 6 nucleótidos en el extremo 5 & agudo del cebador directo mientras que el cebador inverso se hibrida espalda con espalda con el extremo 5 & agudo de la región complementaria del cebador directo. D) Se pueden crear inserciones más grandes incorporando la mitad de la inserción deseada en los extremos 5 y agudos de ambos cebadores. El tamaño máximo de la inserción depende en gran medida de las limitaciones de la síntesis de oligonucleótidos.

Buenas prácticas de laboratorio para las pruebas genéticas moleculares de enfermedades y afecciones hereditarias

El material de este informe se originó en el Centro Coordinador de Enfermedades Infecciosas, Mitchell L. Cohen, MD, Director del Centro Nacional de Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas, Rima Khabbaz, MD, Directora y la División de Sistemas de Laboratorio, Roberta B Carey, PhD, Director interino.

Preparador correspondiente: Bin Chen, PhD, División de Sistemas de Laboratorio, Centro Nacional de Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas, Centro Coordinador de Enfermedades Infecciosas, 1600 Clifton Road NE, MS G-23, Atlanta, GA 30329. Teléfono: 404 -498-2228 Fax: 404-498-2215 Correo electrónico: [email protected]

Resumen

Bajo las regulaciones de las Enmiendas de Mejoramiento de Laboratorio Clínico de 1988 (CLIA), las pruebas de laboratorio se clasifican como exentas (de la supervisión reglamentaria de rutina) o no exentas según la complejidad de las pruebas, las pruebas de complejidad moderada y alta son pruebas no exentas. Los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular están sujetos a los requisitos generales de los sistemas de calidad CLIA para pruebas no exentas y a los requisitos de personal de CLIA para pruebas de alta complejidad. Aunque muchos laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares cumplen con los requisitos reglamentarios aplicables y se adhieren a las pautas de práctica profesional, se necesitan pautas específicas para el aseguramiento de la calidad para garantizar la calidad del desempeño de las pruebas. Para mejorar la supervisión de las pruebas genéticas en el marco de CLIA, los CDC y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han tomado medidas prácticas para abordar las inquietudes de gestión de la calidad en las pruebas genéticas moleculares, incluido el trabajo con el Comité Asesor de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIAC) ). Este informe proporciona recomendaciones de CLIAC sobre buenas prácticas de laboratorio para garantizar la calidad de las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. Las prácticas recomendadas abordan el proceso total de pruebas (incluidas las fases preanalítica, analítica y posanalítica), las responsabilidades del laboratorio con respecto a las personas autorizadas, la confidencialidad de la información del paciente, la competencia del personal, las consideraciones antes de introducir pruebas genéticas moleculares u ofrecer nuevas pruebas genéticas moleculares y la calidad enfoque del sistema de gestión de las pruebas genéticas moleculares. Estas recomendaciones están destinadas a los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular para enfermedades y afecciones hereditarias y a los profesionales médicos y de salud pública que evalúan las prácticas y políticas de laboratorio para mejorar la calidad de los servicios de laboratorio de genética molecular. Este informe también pretende ser un recurso para que los usuarios de los servicios de laboratorio les ayuden en el uso de las pruebas genéticas moleculares y los resultados de las pruebas en la evaluación y la atención de la salud. Las mejoras en la calidad y el uso de los servicios de laboratorio genético deberían mejorar la calidad de la atención médica y los resultados de salud para los pacientes y las familias de los pacientes.

Introducción

Las pruebas genéticas abarcan una amplia gama de pruebas de laboratorio realizadas para analizar ADN, ARN, cromosomas, proteínas y ciertos metabolitos utilizando métodos bioquímicos, citogenéticos o moleculares o una combinación de estos métodos. En 1992, se publicaron y comenzaron a implementarse las regulaciones para las Enmiendas de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Desde entonces, los avances en la investigación científica y la tecnología han llevado a un aumento sustancial tanto en las condiciones de salud para las cuales se pueden detectar defectos o variaciones genéticas con métodos moleculares como en el espectro de los métodos de prueba molecular (1). A medida que el número de pruebas genéticas moleculares realizadas para las pruebas de los pacientes ha aumentado constantemente, también lo ha hecho el número de laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias (2,3). Con un uso cada vez mayor en las prácticas clínicas y de salud pública, las pruebas genéticas moleculares afectan a las personas y sus familias en todas las etapas de la vida al contribuir al diagnóstico de enfermedades, la predicción del riesgo de enfermedades futuras, la optimización del tratamiento, la prevención de la respuesta adversa a los medicamentos y la evaluación y el manejo de la salud. Por ejemplo, las pruebas previas a la concepción para la fibrosis quística y otras enfermedades hereditarias se han convertido en una práctica estándar para el cuidado de las mujeres que están embarazadas o que están considerando un embarazo y están en riesgo de dar a luz a un bebé con una de estas afecciones (4). Las pruebas de diagnóstico basadas en el ADN a menudo son cruciales para confirmar los resultados presuntivos de las pruebas de detección del recién nacido, que se realizan a aproximadamente el 95% de los 4 millones de bebés que nacen en los Estados Unidos cada año (5,6). Además, las pruebas farmacogenéticas y farmacogenómicas, que identifican variaciones individuales en polimorfismos de un solo nucleótido, marcadores de haplotipos o alteraciones en la expresión génica, se consideran esenciales para la medicina personalizada, que implica personalizar la atención médica a partir de la información genética (7).

El campo en expansión de las pruebas genéticas moleculares ha impulsado la adopción de medidas tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo para evaluar los factores que afectan la calidad del desempeño y la prestación de los servicios de pruebas, la idoneidad de los mecanismos de supervisión y garantía de calidad, y las áreas de la práctica de laboratorio que necesitan mejora. Los problemas que podrían afectar los resultados de las pruebas de los pacientes que se han informado incluyen el establecimiento o la verificación inadecuados de las especificaciones de rendimiento de las pruebas, capacitación o calificaciones inadecuadas del personal, selección de pruebas y presentación de muestras inadecuadas, prácticas de garantía de calidad inadecuadas, problemas en las pruebas de aptitud, malentendidos o mala interpretación de los resultados de las pruebas. , y otras preocupaciones asociadas con una o más fases del proceso de prueba (8--11).

Según CLIA, las pruebas de laboratorio se clasifican como pruebas exentas o no exentas (que incluyen pruebas de complejidad moderada y alta) según el nivel de complejidad de las pruebas. Los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular están sujetos a los requisitos generales de CLIA para pruebas no exentas y a los requisitos del personal de CLIA para pruebas de alta complejidad. Ninguna prueba de genética molecular se ha clasificado como exenta o de complejidad moderada. Muchos laboratorios también se adhieren a las pautas de práctica profesional y los estándares voluntarios o de acreditación, como los desarrollados por el Colegio Estadounidense de Genética Médica (ACMG), el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) y el Colegio de Patólogos Estadounidenses (CAP), que proporcionar orientación específica para las pruebas genéticas moleculares (12--14). Además, ciertos programas estatales, como el Programa de Evaluación de Laboratorios Clínicos del Estado de Nueva York (CLEP), tienen requisitos específicos que se aplican a los laboratorios de pruebas genéticas en su ámbito (15). Sin embargo, no existen requisitos específicos a nivel federal para el desempeño de laboratorio de pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias.

Desde 1997, los CDC y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han trabajado con otras agencias federales, organizaciones profesionales, organizaciones que establecen estándares, CLIAC y otros comités asesores para promover la calidad de las pruebas genéticas y mejorar el uso apropiado de las pruebas genéticas. pruebas en el cuidado de la salud. Para mejorar la supervisión de las pruebas genéticas bajo CLIA, la CMS desarrolló un plan de acción multifacético destinado a proporcionar pautas, incluidas las recomendaciones de buenas prácticas de laboratorio en este informe, en lugar de regulaciones prescriptivas (16). Muchas de las actividades en el plan de acción se han implementado o están en progreso, incluyendo 1) proporcionar a los inspectores de CLIA estatales y de CMS pautas y capacitación técnica sobre la evaluación de laboratorios de pruebas genéticas para verificar el cumplimiento de los requisitos de CLIA aplicables, 2) desarrollar materiales educativos sobre el cumplimiento de CLIA para laboratorios de pruebas genéticas, 3) recopilar datos sobre el desempeño del laboratorio en pruebas genéticas, 4) trabajar con CLIAC y organizaciones que establecen estándares en cuestiones de supervisión, y 5) colaborar con los CDC y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en actividades de supervisión en curso (16). Este plan también fue apoyado por el Comité Asesor de la Secretaría sobre Genética, Salud y Sociedad (SACGHS) en su informe de 2008 que proporciona recomendaciones sobre la supervisión futura de las pruebas genéticas (1).

Los propósitos de este informe son 1) resaltar áreas de pruebas genéticas moleculares que han sido reconocidas por CLIAC como que necesitan pautas específicas para cumplir con los requisitos de CLIA existentes o que necesitan medidas de garantía de calidad además de los requisitos de CLIA y 2) proporcionar recomendaciones de CLIAC para un buen laboratorio prácticas para asegurar la calidad de las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. Estas recomendaciones están destinadas principalmente a las pruebas genéticas que se realizan para diagnosticar, prevenir o tratar enfermedades o con fines de evaluación de la salud. Las recomendaciones son distintas de las regulaciones de buenas prácticas de laboratorio para estudios de laboratorio no clínicos bajo la supervisión de la FDA (21 CFR Parte 58) (17Las prácticas de laboratorio recomendadas proporcionan pautas para garantizar la calidad del proceso de prueba (incluidas las fases preanalítica, analítica y posanalítica de las pruebas genéticas moleculares), las responsabilidades del laboratorio con respecto a las personas autorizadas, la confidencialidad de la información del paciente y la competencia del personal. Las recomendaciones también abordan factores a considerar antes de introducir las pruebas genéticas moleculares u ofrecer nuevas pruebas genéticas moleculares y el enfoque del sistema de gestión de la calidad en las pruebas genéticas moleculares.Se espera que la implementación de las recomendaciones en los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias y la comprensión de estas recomendaciones por parte de los usuarios de los servicios de laboratorio eviten o reduzcan los errores y problemas relacionados con la selección y las solicitudes de pruebas, el envío de muestras, el rendimiento de las pruebas y la presentación de informes y la interpretación de los resultados, lo que lleva a un mejor uso de los servicios de laboratorio de genética molecular, mejores resultados de salud para los pacientes y, en muchos casos, mejores resultados de salud para las familias de los pacientes. En informes futuros, se proporcionarán recomendaciones sobre buenas prácticas de laboratorio que se centren en otras áreas de las pruebas genéticas, como las pruebas genéticas bioquímicas, las pruebas citogenéticas moleculares y las pruebas genéticas somáticas.

Fondo

Con la finalización del proyecto del genoma humano, se informa con frecuencia de descubrimientos que vinculan mutaciones o variaciones genéticas con enfermedades y procesos biológicos específicos (18). El rápido progreso de la investigación biomédica, acompañado de los avances en la tecnología de laboratorio, ha generado mayores oportunidades para el desarrollo y la implementación de nuevas pruebas genéticas moleculares. Por ejemplo, el número de enfermedades y afecciones hereditarias para las que se dispone de pruebas genéticas clínicas se ha más que triplicado en 8 años, de 423 enfermedades en noviembre de 2000 a aproximadamente 1300 enfermedades y afecciones en octubre de 2008 (2,19). Las pruebas genéticas moleculares se realizan no solo para detectar o confirmar enfermedades genéticas raras o condiciones hereditarias (20) sino también para detectar mutaciones o variaciones genéticas asociadas con afecciones más comunes y complejas como el cáncer (21,22), trastornos de la coagulación (23), enfermedades cardiovasculares (24) y diabetes (25). A medida que el rápido ritmo de la investigación genética da como resultado una mejor comprensión del papel de las variaciones genéticas en las enfermedades y condiciones de salud, el desarrollo y el uso clínico de las pruebas genéticas moleculares continúa expandiéndose (26--28).

A pesar de las considerables lagunas de información con respecto a la cantidad de laboratorios de EE. UU. Que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias y la cantidad de pruebas genéticas específicas que se realizan (1), las pruebas genéticas moleculares son una de las áreas de las pruebas de laboratorio que está aumentando con mayor rapidez. Las pruebas genéticas moleculares son realizadas por una amplia gama de laboratorios, incluidos los laboratorios que tienen certificados CLIA para química, patología, citogenética clínica u otras especialidades o subespecialidades (11). Aunque no se dispone de datos a nivel nacional, los datos de los programas estatales indican aumentos considerables en el número de laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares. Por ejemplo, el número de laboratorios aprobados en el estado de Nueva York que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias aumentó un 36% en 6 años, de 25 laboratorios en febrero de 2002 a 34 laboratorios en octubre de 2008 (29).

Aunque no se dispone de datos completos sobre la cantidad anual de pruebas genéticas moleculares realizadas en todo el país, los informes de la industria indican un aumento constante en la cantidad de pruebas genéticas moleculares comunes para enfermedades y afecciones hereditarias, como las pruebas de mutación para la fibrosis quística y la trombofilia del factor V Leiden (3). El número de pruebas de mutación de la fibrosis quística ha aumentado significativamente desde 2001, de acuerdo con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y del ACMG para la detección preconcepcional y prenatal de portadores (30,31). Las pruebas de mutación de la fibrosis quística basadas en el ADN ahora se consideran algunas de las pruebas genéticas más comúnmente realizadas en los Estados Unidos y se han convertido en un componente esencial de varios programas estatales de detección de recién nacidos para confirmar los resultados presuntivos de detección de bebés (32). Se ha informado que el aumento general de las pruebas genéticas moleculares de 2006 a 2007 en todo el mundo es del 15% en algunos análisis de mercado, superando a otras áreas de las pruebas de diagnóstico molecular (33).

Supervisión de CLIA para pruebas genéticas moleculares

En 1988, el Congreso promulgó la Ley Pública 100-578, una revisión de la Sección 353 de la Ley del Servicio de Salud Pública (42 USC 263a) que enmendó la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1967 y requirió que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) estableciera regulaciones para garantizar la calidad y confiabilidad de las pruebas de laboratorio en muestras humanas para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de enfermedades o con fines de evaluación de la salud. En 1992, el HHS publicó las regulaciones CLIA que describen los requisitos para todos los laboratorios que realizan pruebas de pacientes (34). Las instalaciones que realizan pruebas solo con fines forenses y los laboratorios de investigación que analizan muestras humanas pero no informan resultados específicos de pacientes están exentos de las regulaciones de CLIA (34). CMS (anteriormente la Administración de Financiamiento de la Atención Médica) administra el programa de certificación de laboratorio CLIA junto con la FDA y los CDC. La FDA es responsable de la categorización de las pruebas y los CDC son responsables de los estudios de CLIA, convocan a CLIAC y brindan apoyo científico y técnico a CMS. CLIAC fue autorizado por HHS para brindar recomendaciones y consejos sobre las regulaciones de CLIA, el impacto de las regulaciones de CLIA en las prácticas médicas y de laboratorio, y las modificaciones necesarias a los estándares de CLIA para adaptarse a los avances tecnológicos.

En 2003, CMS y CDC publicaron revisiones reglamentarias de CLIA para reorganizar y revisar los requisitos de CLIA para sistemas de calidad para pruebas no exentas y las calificaciones del director de laboratorio para pruebas de alta complejidad (35). Las regulaciones revisadas incluían la administración de las instalaciones y los requisitos del sistema de calidad para cada fase del proceso de prueba (35). También se reorganizaron y revisaron los requisitos para la especialidad de citogenética clínica. Otras pruebas genéticas, como las pruebas genéticas moleculares, no están reconocidas como especialidad o subespecialidad bajo CLIA. Sin embargo, debido a que estas pruebas se consideran de alta complejidad, los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben cumplir con los requisitos generales de CLIA aplicables para pruebas no exentas y los requisitos de personal para pruebas de alta complejidad (36).

Para mejorar la supervisión de las pruebas genéticas bajo CLIA, CMS desarrolló un plan para promover un enfoque integral para la aplicación efectiva de las regulaciones actuales y para proporcionar capacitación y pautas a los topógrafos y laboratorios que realizan pruebas genéticas (16). Los CDC y CMS también han estado evaluando la necesidad de revisar y actualizar los requisitos de CLIA para los programas y laboratorios de pruebas de aptitud, teniendo en cuenta la necesidad de mejorar la evaluación del desempeño de los laboratorios que realizan pruebas genéticas (37).

Preocupaciones relacionadas con las pruebas genéticas moleculares

Los estudios e informes desde 1997 han revelado una amplia gama de preocupaciones relacionadas con las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, incluida la traducción segura y eficaz de los hallazgos de la investigación en pruebas de pacientes, la calidad del rendimiento de las pruebas y la interpretación de los resultados, el uso apropiado de la información de las pruebas y servicios de gestión de la salud y atención al paciente, la idoneidad de las medidas de aseguramiento de la calidad y preocupaciones relacionadas con los aspectos éticos, legales, económicos y sociales de las pruebas genéticas moleculares (1,9,22,38,39). Algunas de estas inquietudes son indicativas de las áreas de la práctica de laboratorio que necesitan mejoras, como el establecimiento y la verificación del desempeño, las pruebas de aptitud, las calificaciones y la capacitación del personal y la presentación de informes de resultados (1,9,11,22,39).

Errores asociados y mejoras necesarias en las tres fases de las pruebas genéticas moleculares

Los estudios han indicado que aunque las tasas de error asociadas con diferentes áreas de las pruebas de laboratorio varían (40), la distribución general de los errores informados en las fases preanalítica, analítica y posanalítica del proceso de prueba es similar para muchas áreas de prueba, incluidas las pruebas genéticas moleculares (9,11,39,40). La fase preanalítica comprende la selección y el pedido de la prueba y la recolección, procesamiento, manipulación y entrega de las muestras al sitio de la prueba. La fase analítica incluye la selección de métodos de prueba, ejecución de procedimientos de prueba, monitoreo y verificación de la precisión y confiabilidad de los resultados de la prueba y documentación de los hallazgos de la prueba. La fase postanalítica incluye informar los resultados de las pruebas y archivar registros, informes y muestras analizadas (41).

Los estudios han indicado que es más probable que ocurran errores durante las fases preanalítica y postanalítica del proceso de prueba que durante la fase analítica, y la mayoría de los errores se informan para la fase preanalítica (40,42--44). En la fase preanalítica, la selección inadecuada de pruebas de laboratorio ha sido una fuente importante de errores (42,43). El uso indebido de los servicios de laboratorio, como solicitudes de pruebas innecesarias o inapropiadas, puede generar un mayor riesgo de errores médicos, resultados adversos para el paciente y mayores costos de atención médica (43). Aunque ningún estudio ha determinado el número total de pruebas genéticas moleculares realizadas que podrían considerarse injustificadas o innecesarias, un estudio del uso e interpretación del gen de la poliposis coli adenomatosa (APC) las pruebas de poliposis adenomatosa familiar y otras afecciones hereditarias asociadas con la poliposis colónica indicaron que el 17% de los casos evaluados no tenían indicaciones válidas para las pruebas (22).

Aunque los datos son limitados, los estudios también indican que se necesitan mejoras en la fase analítica de las pruebas genéticas moleculares. Un estudio de la frecuencia y gravedad de los errores asociados con las pruebas genéticas basadas en ADN reveló que los errores relacionados con la manipulación de muestras en el laboratorio y otros pasos analíticos oscilaron entre el 0,06% y el 0,12% de aproximadamente 92.000 pruebas evaluadas (39). Un metanálisis posterior indicó que estas tasas de error autoinformadas eran comparables a las detectadas en pruebas de laboratorio no genéticas (40). Un análisis de los datos de rendimiento del programa de encuestas de genética molecular CAP durante 1995-2000 estimó que la tasa de error general para el análisis de mutaciones de fibrosis quística fue del 1,5%, de los cuales aproximadamente el 50% de los errores ocurrieron durante las fases analíticas o postanalíticas de las pruebas (45). Las variaciones o polimorfismos de secuencia no reconocidos también podrían afectar la capacidad de las pruebas genéticas moleculares para detectar o distinguir los genotipos que se analizan, lo que da lugar a resultados falsos positivos o falsos negativos. Se han informado problemas de este tipo para algunas pruebas genéticas que se realizan con frecuencia, como el análisis de mutación de la fibrosis quística y las pruebas de HFE-hemocromatosis hereditaria asociada (46,47).

La fase postanalítica de las pruebas genéticas moleculares implica el análisis de los resultados de las pruebas, la preparación de informes de pruebas y la notificación de resultados. El estudio sobre el uso de la APC Las pruebas genéticas y la interpretación de los resultados de las pruebas indicaron que la falta de conciencia entre los proveedores de atención médica sobre APC Las limitaciones de la prueba fueron una razón principal para la mala interpretación de los resultados de la prueba (22). En un estudio que evaluó la exhaustividad y la utilidad de los informes para la fibrosis quística y las pruebas de trombofilia del factor V de Leiden, los médicos de muchas especialidades médicas consideraron que los informes que incluían información más allá de la especificada por los requisitos generales de informes de pruebas de CLIA eran más informativos y útiles que los informes de pruebas que solo cumplió con los requisitos de CLIA, la información adicional incluyó la raza / etnia del paciente, el historial clínico, los motivos de la derivación de la prueba, la metodología de la prueba, las recomendaciones para las pruebas de seguimiento, las implicaciones para los miembros de la familia y las sugerencias para el asesoramiento genético (48). De acuerdo con estos hallazgos, las pautas internacionales para el aseguramiento de la calidad en las pruebas genéticas moleculares recomiendan que los informes de las pruebas genéticas moleculares sean precisos, concisos y completos y comuniquen toda la información esencial para permitir la toma de decisiones efectiva por parte de los pacientes y los profesionales de la salud (49).

Prueba de aptitud

Las pruebas de aptitud son una práctica bien establecida para monitorear y mejorar la calidad de las pruebas de laboratorio (50,51) y es un componente clave del proceso de evaluación externa de la calidad. Los estudios han indicado que el uso de muestras de pruebas de aptitud que se asemejen a muestras de pacientes reales podría mejorar el seguimiento del rendimiento del laboratorio (50,52--54). La participación en las pruebas de aptitud ha ayudado a los laboratorios a reducir las deficiencias analíticas, mejorar los procedimientos de prueba y tomar medidas para prevenir errores futuros (55--59).

Las regulaciones de CLIA aún no han incluido requisitos de pruebas de aptitud para pruebas genéticas moleculares. Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares deben cumplir con el requisito general de CLIA para verificar, al menos dos veces al año, la precisión de las pruebas genéticas que realizan (§493.1236 [c]) (36). Los laboratorios pueden participar en los programas de pruebas de aptitud disponibles para las pruebas genéticas que realizan para cumplir con este requisito de evaluación de desempeño alternativo de CLIA. La participación en pruebas de aptitud se correlaciona significativamente con las medidas de garantía de calidad establecidas entre los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares (9,10). Debido a que las pruebas de aptitud son una evaluación externa rigurosa para el desempeño del laboratorio, en 2008, SACGHS recomendó que se requiera la participación en las pruebas de aptitud para todas las pruebas genéticas moleculares para las que hay programas de pruebas de aptitud disponibles (1). Los programas formales de pruebas de aptitud genética molecular están disponibles solo para un número limitado de pruebas para enfermedades y afecciones hereditarias, además, las muestras proporcionadas a menudo son ADN purificado, que normalmente no requieren la ejecución de todos los pasos del proceso de prueba, como la extracción de ácido nucleico. y preparación60). Para muchas afecciones genéticas que son raras o para las que las pruebas son realizadas por uno o unos pocos laboratorios, se han reconocido desafíos sustanciales en el desarrollo de programas formales de pruebas de aptitud (1).

El desarrollo de enfoques alternativos eficaces de evaluación del rendimiento para las pruebas de aptitud es esencial para garantizar la calidad de las pruebas genéticas moleculares (1). Se han desarrollado pautas profesionales para que los laboratorios evalúen y monitoreen el desempeño de las pruebas cuando los programas de pruebas de aptitud no están disponibles (61). Sin embargo, los informes de las inspecciones in situ de patología molecular del CAP indican que las deficiencias relacionadas con la participación en la comparación entre laboratorios o en la evaluación de rendimiento alternativa se encuentran entre las deficiencias identificadas con mayor frecuencia, que representan el 3,9% de todas las deficiencias citadas (62).

Validez clínica y riesgos potenciales asociados con ciertas pruebas genéticas moleculares

La capacidad de una prueba para diagnosticar o predecir el riesgo de una condición de salud en particular es la validez clínica de la prueba, que a menudo se mide por la sensibilidad clínica (o diagnóstica), la especificidad clínica (o diagnóstica) y los valores predictivos de la prueba para una salud determinada. condición. La validez clínica puede verse influida por factores como la prevalencia de la enfermedad o el estado de salud, la penetrancia (proporción de personas con una mutación que causa un trastorno en particular que presentan síntomas clínicos del trastorno) y modificadores (factores genéticos o ambientales que pueden afectar la variabilidad de los signos o síntomas que ocurren con un fenotipo de una alteración genética). Para las pruebas genéticas, la validez clínica se refiere a la capacidad de una prueba para detectar o predecir la presencia o ausencia de una enfermedad o fenotipo en particular y, a menudo, corresponde a asociaciones entre genotipos y fenotipos (1,28,63--69). La utilidad de una prueba en la práctica clínica, denominada utilidad clínica, implica identificar los resultados asociados con los resultados de una prueba específica (28). La validez clínica y la utilidad clínica deben evaluarse individualmente para cada prueba genética porque las implicaciones pueden variar según la condición de salud y la población que se esté probando (38).

A medida que los avances en la investigación y la tecnología genómicas dan como resultado el rápido desarrollo de nuevas pruebas genéticas, se ha planteado la preocupación de que ciertas pruebas, en particular las pruebas genéticas predictivas, puedan estar disponibles sin una evaluación adecuada de su validez, beneficios y utilidad. En consecuencia, es posible que los profesionales de la salud y los consumidores no puedan tomar una decisión totalmente informada sobre si utilizar estas pruebas o cómo. En 1997, un grupo de trabajo formado por un grupo de trabajo del Departamento de Energía de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó que los laboratorios que realizan pruebas en pacientes establezcan la validez clínica de las pruebas genéticas que desarrollan antes de ofrecerlas para pruebas en pacientes y que revisen y documenten cuidadosamente las pruebas. de validez de la prueba si la prueba se ha desarrollado en otro lugar (70). Esta recomendación se incluyó posteriormente en un informe del Comité Asesor del Secretario sobre Pruebas Genéticas (SACGT), que se estableció en 1998 para asesorar al HHS sobre preocupaciones médicas, científicas, éticas, legales y sociales planteadas por el desarrollo y uso de pruebas genéticas (38).

SACGHS, el comité asesor que estableció el HHS en 2002 para reemplazar al SACGT (1). SACGHS recomendó el desarrollo y apoyo de colaboraciones público-privadas sostenibles para llenar los vacíos en el conocimiento de la validez analítica, validez clínica, utilidad clínica, valor económico e impacto en la salud de la población de las pruebas genéticas moleculares (1). Los esfuerzos de colaboración que han sido reconocidos incluyen el programa de Evaluación de Aplicaciones Genómicas en la Práctica y la Prevención (EGAPP), una iniciativa de los CDC para establecer y evaluar un proceso sistemático basado en evidencia para evaluar las pruebas genéticas y otras aplicaciones de la tecnología genómica en la transición de la investigación a la práctica clínica y salud pública71), y el Programa de Colaboración, Educación y Traducción de Pruebas (CETT), que es supervisado por la Oficina de Enfermedades Raras de los NIH para promover la transición efectiva de las pruebas genéticas potenciales para enfermedades raras de los entornos de investigación a los entornos clínicos (72).

El aumento de las pruebas genéticas directas al consumidor (DTC) (es decir, las pruebas genéticas que se ofrecen directamente a los consumidores sin la participación de un proveedor de atención médica) ha generado inquietudes sobre los riesgos potenciales o el uso indebido de ciertas pruebas genéticas (73). A partir de octubre de 2008, los consumidores podían solicitar pruebas de laboratorio directamente en 27 estados en otros 10 estados, las pruebas solicitadas por el consumidor están permitidas en circunstancias definidas (74). A medida que las pruebas genéticas DTC están cada vez más disponibles, se han comercializado directamente al público varias pruebas de perfil genético que afirman responder preguntas sobre los riesgos cardiovasculares, el metabolismo de los fármacos, los arreglos dietéticos y los estilos de vida (73). Además, los anuncios de TTD han provocado un aumento sustancial en la demanda de pruebas genéticas moleculares, como las de los cánceres hereditarios de mama y ovario (75,76). Aunque permiten un fácil acceso a los servicios de pruebas, las pruebas genéticas de DTC han suscitado inquietudes sobre la posibilidad de que se tomen decisiones inadecuadas antes de la prueba, la incomprensión de los resultados de las pruebas, el acceso a pruebas de valor clínico cuestionable, la falta de seguimiento necesario y responsabilidades adicionales inesperadas para médicos de atención primaria77--80).Tanto el gobierno como las organizaciones profesionales han desarrollado materiales educativos que brindan orientación a los consumidores, laboratorios, profesionales de la genética y organizaciones profesionales con respecto a las pruebas genéticas DTC (80--82).

Cualificaciones y formación del personal

Los estudios indican que las calificaciones del personal de laboratorio, incluida la capacitación y la experiencia, son fundamentales para garantizar la calidad del desempeño de las pruebas genéticas, porque el error humano tiene la mayor influencia potencial en la calidad de los resultados de las pruebas de laboratorio (9,83,84). Un estudio de laboratorios en los Estados Unidos que realizan pruebas genéticas moleculares sugirió que la adherencia del laboratorio a las normas y pautas de calidad voluntarias para las pruebas genéticas se asoció significativamente con los laboratorios dirigidos o supervisados ​​por personas con certificación de la junta en genética médica (9). Los resultados de una encuesta internacional revelaron una correlación similar entre las prácticas de aseguramiento de la calidad de un laboratorio de pruebas genéticas moleculares y la capacitación formal del director del laboratorio (10). En general, las preocupaciones reconocidas en publicaciones y casos documentados respaldan la necesidad de contar con personal capacitado y calificado en todos los niveles para garantizar la calidad de todas las fases del proceso de pruebas genéticas.

Métodos

Recopilación y evaluación de información

Para monitorear y evaluar el alcance y el crecimiento de las pruebas genéticas moleculares en los Estados Unidos, se recopilaron y analizaron datos de artículos científicos, informes gubernamentales, la base de datos CMS CLIA, información de programas estatales, estudios de grupos profesionales, directorios y bases de datos disponibles públicamente de laboratorios y pruebas de laboratorio, informes de la industria y estudios de los CDC (1--3,5,6,9,29,38,83,85--88). Para evaluar los factores en las pruebas genéticas moleculares que podrían afectar la calidad de las pruebas e identificar áreas que se beneficiarían de las pautas de garantía de calidad, se consideraron varios documentos, incluidas las pautas de práctica profesional, las listas de verificación de acreditación de laboratorios CAP, las pautas de CLSI, los requisitos estatales y las pautas y estándares internacionales. (12--15,49,61,89--95).

Desarrollo de Recomendaciones CLIAC para Buenas Prácticas de Laboratorio en Pruebas Genéticas Moleculares

Desde 1997, CLIAC ha proporcionado al HHS recomendaciones sobre los enfoques necesarios para garantizar la calidad de las pruebas genéticas (37). En la reunión de CLIAC de febrero de 2007, CLIAC pidió a los CDC y CMS que aclararan las preocupaciones críticas sobre la supervisión de las pruebas genéticas y que proporcionaran un informe de estado en la siguiente reunión de CLIAC. En la reunión CLIAC de septiembre de 2007, los CDC presentaron una descripción general de la supervisión regulatoria y las medidas voluntarias para el aseguramiento de la calidad de las pruebas genéticas y describieron un plan para desarrollar y publicar material educativo sobre buenas prácticas de laboratorio. Los CDC solicitaron recomendaciones de CLIAC para abordar preocupaciones que presentaban desafíos particulares relacionados con la supervisión de pruebas genéticas, incluido el establecimiento y verificación de especificaciones de rendimiento, procedimientos de control para ensayos de amplificación molecular, pruebas de aptitud, informes de pruebas genéticas, evaluación de la competencia del personal y la definición de pruebas genéticas. CLIAC recomendó convocar a un grupo de trabajo de expertos en pruebas genéticas para considerar estas preocupaciones y proporcionar información para la deliberación de CLIAC.

Se formó el Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas de Laboratorio de Pruebas Genéticas CLIAC. El grupo de trabajo llevó a cabo una serie de reuniones sobre el alcance de las recomendaciones de prácticas de laboratorio necesarias para las pruebas genéticas y sugirió que primero se desarrollen recomendaciones para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. El grupo de trabajo evaluó las buenas prácticas de laboratorio para todas las fases del proceso de pruebas genéticas después de revisar las pautas profesionales, los estándares regulatorios y voluntarios, las listas de verificación de acreditación, los estándares y pautas internacionales y otros documentos que proporcionaban estándares de calidad generales o específicos aplicables a las pruebas genéticas moleculares para enfermedades hereditarias. Y condiciones (1,12--15,36,41,49,61,80,82,91--109). El grupo de trabajo también revisó la información sobre las juntas de certificación aprobadas por el HHS y otras juntas para el personal de laboratorio y el número de personas certificadas en cada una de las especialidades para las que está disponible la certificación (110--118). Las sugerencias del grupo de trabajo se informaron a CLIAC en la reunión del comité de septiembre de 2008. Las recomendaciones de CLIAC se formaron sobre la base del informe del grupo de trabajo y recomendaciones adicionales de CLIAC. El comité recomendó que los CDC incluyan las buenas prácticas de laboratorio recomendadas por CLIAC para las pruebas genéticas moleculares en la publicación prevista. Los resúmenes de las reuniones de CLIAC y las recomendaciones de CLIAC están disponibles (37).

Buenas prácticas de laboratorio recomendadas

Las siguientes buenas prácticas de laboratorio recomendadas son para áreas de pruebas genéticas moleculares para enfermedades hereditarias y condiciones que necesitan pautas para cumplir con los requisitos de CLIA existentes o que necesitan medidas de garantía de calidad adicionales. Estas recomendaciones no pretenden abarcar todo el ámbito de la práctica de laboratorio, están destinadas a proporcionar pautas para problemas de calidad específicos en el desempeño y la prestación de servicios de laboratorio para pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias.

Estas recomendaciones abordan las prácticas de laboratorio para el proceso total de pruebas, incluidas las fases preanalítica, analítica y posanalítica de las pruebas genéticas moleculares. Las recomendaciones para la fase preanalítica incluyen pautas para las responsabilidades del laboratorio para proporcionar información a los usuarios de los servicios de laboratorio, consentimiento informado, solicitudes de pruebas, envío y manipulación de muestras, derivaciones de pruebas y evaluación de sistemas preanalíticos. Las recomendaciones para la fase analítica incluyen pautas para el establecimiento y verificación de especificaciones de desempeño, procedimientos de control de calidad, pruebas de aptitud y evaluación de desempeño alternativa. Las recomendaciones para la fase postanalítica incluyen pautas para informes de pruebas, retención de registros e informes y retención de muestras. Las recomendaciones también abordan las responsabilidades de los laboratorios con respecto a las personas autorizadas, la confidencialidad de la información del paciente y los resultados de las pruebas, la competencia del personal, los factores a considerar antes de introducir pruebas de genética molecular u ofrecer nuevas pruebas de genética molecular y los beneficios potenciales del enfoque del sistema de gestión de la calidad en genética molecular. pruebas. Las recomendaciones se proporcionan en relación con las disposiciones aplicables en las regulaciones de la CLIA y, cuando es necesario, van seguidas de una descripción de cómo se pueden utilizar las prácticas recomendadas para mejorar el aseguramiento de la calidad y la evaluación de la calidad para las pruebas genéticas moleculares. También se proporciona una lista de términos y abreviaturas utilizados en este informe (Apéndice A).

La fase de prueba preanalítica

Información de prueba para proporcionar a los usuarios de los servicios de laboratorio

Los laboratorios son responsables de proporcionar información sobre las pruebas genéticas moleculares que realizan a los usuarios de sus servicios. Los usuarios incluyen personas autorizadas según la ley estatal aplicable, profesionales de la salud, pacientes, laboratorios de referencia y pagadores de servicios de laboratorio. Los laboratorios deben revisar las pruebas genéticas que realizan y los procedimientos que utilizan para proporcionar y actualizar la información de prueba recomendada que se muestra a continuación. Como mínimo, los laboratorios deben asegurarse de que la información de la prueba esté disponible en fuentes accesibles como sitios web, directorios de servicios, folletos o folletos informativos, boletines informativos, instrucciones para el envío de muestras y formularios de solicitud de pruebas. Los laboratorios que ya proporcionan la información de estas fuentes deben continuar haciéndolo. Sin embargo, los laboratorios también pueden decidir proporcionar la información más directamente a sus usuarios (por ejemplo, por teléfono, correo electrónico o en una reunión en persona) y deben determinar las situaciones en las que dicha comunicación directa es necesaria. La complejidad del lenguaje utilizado debe ser apropiado para los grupos particulares de usuarios del laboratorio (por ejemplo, para los pacientes, un lenguaje sencillo comprensible para el público en general).

Selección de pruebas, rendimiento de las pruebas y envío de muestras. Los laboratorios deben proporcionar información sobre las pruebas genéticas moleculares que realizan a los usuarios de sus servicios para facilitar la selección y las solicitudes de pruebas adecuadas, el manejo y envío de muestras y la atención del paciente. Cada laboratorio que realiza pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias debe proporcionar la siguiente información a sus usuarios:

  • Información necesaria para seleccionar las pruebas adecuadas, incluida una lista de las pruebas genéticas moleculares que realiza el laboratorio. Para cada prueba genética molecular, se debe proporcionar la siguiente información:

--- Uso previsto de la prueba, incluido el ácido nucleico diana de la prueba (p. Ej., Genes, secuencias, mutaciones o polimorfismos), el propósito de la prueba (p. Ej., Diagnóstico, preconcepcional o predictivo) y las poblaciones de pacientes recomendadas

--- Indicaciones de prueba

--- Método de prueba que se utilizará, presentado en un lenguaje fácil de usar en relación con las especificaciones de rendimiento y las limitaciones de la prueba (con los códigos de Terminología de procedimiento actual [CPT] incluidos cuando corresponda)

--- Especificaciones de las características de rendimiento aplicables, incluida información sobre validez analítica y validez clínica

--- Limitaciones de la prueba

--- Si la prueba se realiza con un sistema de prueba aprobado por la FDA o aprobado por la FDA, con una prueba desarrollada por un laboratorio o un sistema de prueba que no está aprobado o aprobado por la FDA, o con una prueba de investigación bajo la supervisión de la FDA

  • Información sobre la recogida, manipulación, transporte y envío adecuados de muestras.
  • Información del paciente necesaria para que el laboratorio realice la prueba e informe los resultados de la prueba, incluida la información clínica o de laboratorio relevante y, si corresponde, información racial / étnica, antecedentes familiares, pedigrí e información de consentimiento de conformidad con los requisitos federales, estatales y locales.
  • Una declaración que indique que es probable que los resultados de las pruebas tengan implicaciones para los miembros de la familia del paciente.
  • Disponibilidad de consultas de laboratorio con respecto a la selección y pedido de pruebas, envío de muestras, interpretación de resultados e implicaciones de los resultados de las pruebas.

Costo. Cuando sea posible y práctico, los laboratorios deben proporcionar a los usuarios información sobre los cargos por las pruebas genéticas moleculares que se realizan. Calcular los gastos en los que podría incurrir un paciente a partir de una prueba genética en particular puede ser difícil para ciertos laboratorios y proveedores porque los programas de tarifas de los laboratorios individuales pueden variar según las selecciones de política de pago de atención médica de cada paciente. Sin embargo, advertir al paciente y a los familiares de las implicaciones económicas de las pruebas, siempre que sea posible, facilita la toma de decisiones informada.

Discusión. Según CLIA, los laboratorios deben desarrollar y seguir políticas y procedimientos escritos para el envío y manejo de muestras, la referencia de muestras y las solicitudes de análisis (42 CFR §§493.1241 y 1242). Los laboratorios deben garantizar la identificación positiva y la integridad óptima de las muestras desde el momento de la recolección o recepción hasta la finalización de la prueba y el informe de los resultados de la prueba (42 CFR §493.1232). Además, los laboratorios que realizan pruebas no exentas deben asegurarse de que haya un consultor clínico calificado disponible para ayudar a los clientes del laboratorio a solicitar las pruebas adecuadas para cumplir con las expectativas clínicas (42 CFR §493.1457 [b]). Las prácticas de laboratorio recomendadas en este informe describen las responsabilidades del laboratorio para garantizar las solicitudes de pruebas adecuadas y el envío de muestras para las pruebas genéticas moleculares que realizan, además de las responsabilidades del laboratorio para cumplir con los requisitos de CLIA. Las recomendaciones enfatizan el papel de los laboratorios al proporcionar la información específica que necesitan los usuarios antes de que se tomen decisiones con respecto a la selección y el pedido de las pruebas, basándose en la consideración de varios factores.

En primer lugar, las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias se están desarrollando rápidamente y se utilizan cada vez más en los entornos de atención de la salud. Los usuarios de los servicios de laboratorio necesitan la capacidad de acceder fácilmente a la información sobre el uso previsto, las especificaciones de rendimiento y las limitaciones de las pruebas genéticas moleculares que ofrece un laboratorio para determinar las pruebas adecuadas para las condiciones específicas del paciente.

En segundo lugar, muchas pruebas genéticas moleculares se realizan utilizando pruebas o sistemas de prueba desarrollados en laboratorio. Las especificaciones de rendimiento y las limitaciones de las pruebas pueden variar entre laboratorios, incluso para la misma enfermedad o condición, dependiendo de los procedimientos específicos utilizados. Los usuarios de los servicios de laboratorio que no reciben información relacionada con la idoneidad de las pruebas que se están considerando pueden seleccionar pruebas que no están indicadas o que no pueden cumplir con las expectativas clínicas.

En tercer lugar, para muchas enfermedades y afecciones hereditarias, el desempeño de las pruebas y la interpretación de los resultados de las pruebas requieren información sobre la raza / etnia del paciente, los antecedentes familiares y otra información clínica y de laboratorio pertinente. Informar a los usuarios antes de que se soliciten las pruebas sobre la información específica del paciente que necesita el laboratorio debería facilitar las solicitudes de pruebas y permitir el inicio rápido de los procedimientos de prueba adecuados y la interpretación precisa de los resultados de las pruebas.

Por último, proporcionar información a los usuarios sobre las especificaciones de rendimiento y las limitaciones de las pruebas antes de la selección y el pedido de pruebas prepara a los usuarios de los servicios de laboratorio para comprender los resultados y las implicaciones de las pruebas. Los requisitos del informe de prueba de CLIA (42 CFR §493.1291 [e]) indican que los laboratorios deben proporcionar a los usuarios de sus servicios, previa solicitud, información sobre los métodos de prueba de laboratorio y las especificaciones de rendimiento que el laboratorio ha establecido o verificado para las pruebas. Sin embargo, para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, los laboratorios deben proporcionar información sobre el rendimiento de la prueba a los usuarios antes de la selección y el pedido de la prueba, en lugar de esperar una solicitud después de que se haya realizado la prueba. La información proporcionada en la fase preanalítica debe ser consistente con la información incluida en los informes de prueba.

Proporcionar información sobre las pruebas genéticas moleculares a los usuarios antes de que se seleccionen y ordenen las pruebas debería mejorar las solicitudes de pruebas y el envío de muestras y podría reducir las pruebas innecesarias o injustificadas. Las prácticas recomendadas también pueden aumentar la toma de decisiones informada, mejorar la interpretación de los resultados y mejorar el resultado del paciente.

Consentimiento informado

Una persona que da su consentimiento informado confirma voluntariamente su voluntad de someterse a una prueba en particular, después de haber sido informada de todos los aspectos de la prueba que son relevantes para la decisión del paciente (49). El consentimiento informado para pruebas genéticas o tipos específicos de pruebas genéticas es requerido por ley en ciertos estados a partir de junio de 2008, 12 estados requerían que se obtuviera el consentimiento informado antes de solicitar o realizar una prueba genética (119). Además, ciertos estados (por ejemplo, Massachusetts, Michigan, Nebraska, Nueva York y Dakota del Sur) han incluido componentes de consentimiento informado requeridos en sus estatutos [97,120--123]) (Apéndice B). Estos estatutos estatales se pueden usar como ejemplos para laboratorios en otros estados que están desarrollando formularios de consentimiento informado específicos. Las organizaciones profesionales recomiendan que se obtenga el consentimiento informado para realizar pruebas de muchas afecciones genéticas heredadas (12,13). Las regulaciones de CLIA no tienen requisitos para la documentación de laboratorio del consentimiento informado para las pruebas solicitadas; sin embargo, las decisiones médicas para el diagnóstico o tratamiento del paciente deben basarse en una toma de decisiones informada (124). Independientemente de si se requiere el consentimiento informado, los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben ser responsables de proporcionar a los usuarios la información necesaria para tomar decisiones informadas.

El consentimiento informado está en el ámbito de la práctica de la medicina, las personas autorizadas para solicitar las pruebas son responsables de obtener el nivel apropiado de consentimiento informado (67). A menos que lo exijan los requisitos estatales o locales, obtener el consentimiento informado antes de realizar una prueba generalmente no se considera una responsabilidad del laboratorio. Para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, no todas las pruebas requieren el consentimiento por escrito del paciente antes de la prueba (125). Sin embargo, cuando la ley u otros requisitos aplicables recomiendan o exigen el consentimiento informado para las pruebas del paciente como método para documentar el proceso y el resultado de la toma de decisiones informada, los laboratorios deben asegurarse de que se sigan ciertas prácticas:

  • Estar disponible para ayudar a los usuarios de los servicios de laboratorio a determinar el nivel apropiado de consentimiento informado proporcionando información útil y necesaria.
  • Incluya métodos apropiados para documentar el consentimiento informado en los formularios de solicitud de prueba y determine si la información de consentimiento se proporciona con la solicitud de prueba antes de iniciar la prueba. Los laboratorios pueden determinar situaciones en las que la muestra de un paciente puede estabilizarse hasta que se obtenga el consentimiento informado, siguiendo las prácticas para la retención de muestras recomendadas en estas pautas.

Los laboratorios deben consultar las pautas profesionales para obtener información adicional sobre el consentimiento informado para las pruebas genéticas moleculares y deben considerar los modelos disponibles al desarrollar el contenido, el formato y los procedimientos para la documentación del consentimiento del paciente.

Solicitudes de prueba

Los requisitos de CLIA (42 CFR §493.1241 [c]) especifican que los laboratorios que realizan pruebas no exentas deben asegurarse de que la solicitud de prueba solicite la siguiente información: 1) el nombre y la dirección u otros identificadores adecuados de la persona autorizada que solicita la prueba y (si corresponde ) la persona responsable de utilizar los resultados de la prueba, o el nombre y la dirección del laboratorio que envía la muestra, incluida (si corresponde) una persona de contacto para permitir la notificación de resultados de laboratorio o valores críticos que pongan en peligro la vida de forma inminente 2) nombre del paciente o un único identificador del paciente 3) sexo y edad o fecha de nacimiento del paciente 4) las pruebas que se realizarán 5) la fuente de la muestra (si corresponde) 6) la fecha y (si corresponde) la hora de la recolección de la muestra y 7) cualquier información adicional relevante y necesaria para una prueba específica a fin de garantizar pruebas e informes precisos y oportunos de los resultados, incluida la interpretación (si corresponde). Para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, los laboratorios deben cumplir con estos requisitos de CLIA y deben solicitar la siguiente información adicional sobre las solicitudes de prueba:

  • Nombre del paciente y cualquier otro identificador único necesario para la prueba.
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • Indicación para las pruebas e información clínica o de laboratorio relevante
  • Información racial / étnica del paciente (si corresponde)
  • Información sobre los antecedentes familiares, el pedigrí o ambos del paciente que sea pertinente a la enfermedad o afección que se está evaluando o las pruebas que se realizarán (si corresponde)
  • Códigos apropiados de clasificación internacional de enfermedades (ICD) u otra información que indique enfermedades o afecciones para las que se está evaluando al paciente (por ejemplo, códigos asociados con un aviso anticipado para el beneficiario)
  • Si corresponde, indicar que se ha obtenido el nivel apropiado de consentimiento informado de conformidad con los requisitos federales, estatales y locales.

Nombre del paciente y cualquier otro identificador único necesario para la prueba. Los requisitos de solicitud de prueba de CLIA indican que los laboratorios deben solicitar nombres de pacientes o identificadores únicos de pacientes en las solicitudes de prueba (42 CFR §493.1241 [c] [2]). Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben asegurarse de que se soliciten al menos dos identificadores únicos en estas solicitudes de prueba, que deben incluir los nombres de los pacientes, cuando sea posible, y cualquier otro identificador único necesario para garantizar la identificación del paciente. En determinadas situaciones (p. Ej., Pruebas de compatibilidad para las que no siempre se proporcionan al laboratorio los nombres de los donantes), es apropiado un identificador único alternativo.

Fecha de cumpleaños. Los requisitos de CLIA especifican que las solicitudes de prueba deben solicitar el sexo y la edad o la fecha de nacimiento del paciente (42 CFR §493.1241 [c] [3]). Para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, la fecha de nacimiento del paciente es más informativa que la edad y debe obtenerse cuando sea posible.

Indicaciones para las pruebas, información clínica y de laboratorio relevante, raza / etnia del paciente, antecedentes familiares y pedigrí. Obtener información sobre las indicaciones para las pruebas, información clínica o de laboratorio relevante, antecedentes raciales / étnicos del paciente, antecedentes familiares y pedigrí es fundamental para seleccionar los métodos de prueba adecuados, determinar las mutaciones o variantes que se analizarán, interpretar los resultados de las pruebas y notificar oportunamente las pruebas. resultados. Las condiciones genéticas a menudo tienen diferentes prevalencias de enfermedades con varias frecuencias de mutación y distribuciones entre grupos raciales / étnicos. Las mutaciones o genotipos únicos o privados pueden estar presentes solo en familias específicas o pueden estar asociados con efectos fundadores (es decir, mutaciones genéticas observadas con alta frecuencia en una población específica debido a la presencia de la mutación en un solo antepasado o en un pequeño número de ancestros en la población fundadora). Los antecedentes familiares y otra información clínica o de laboratorio relevante son a menudo importantes para determinar si la prueba solicitada podría cumplir con las expectativas clínicas, incluida la probabilidad de identificar una mutación causante de la enfermedad. La raza / etnia específica, los antecedentes familiares y otra información pertinente que se solicite en una solicitud de prueba deben determinarse de acuerdo con la enfermedad o condición específica para la cual se está evaluando al paciente. Los laboratorios deben considerar las pautas disponibles para solicitar y obtener esta información adicional y determinar las circunstancias en las que se necesita información más específica del paciente para pruebas genéticas particulares (126,127). Aunque esta información no se especifica en CLIA, las regulaciones brindan a los laboratorios la flexibilidad para determinar y solicitar información relevante y necesaria para una prueba específica (42 CFR §493.1241 [c] [8]). Los componentes de solicitud de prueba recomendados también son consistentes con muchas pautas voluntarias profesionales y de acreditación (12--14).

Documentación de consentimiento informado. Los métodos para indicar y documentar el consentimiento informado en una solicitud de prueba pueden incluir una declaración, un cuadro de texto o una casilla de verificación en el formulario de solicitud de prueba para ser firmado o verificado por el solicitante de la prueba, un formulario separado para ser firmado como parte de la solicitud de prueba. u otro método que cumpla con los requisitos aplicables y se adhiera a las pautas profesionales. Además, cuando las leyes o reglamentos estatales o locales especifican que se debe obtener el consentimiento del paciente con respecto al uso de muestras analizadas para garantizar la calidad u otros fines, la solicitud de prueba debe incluir una forma para que el solicitante de la prueba indique la decisión del paciente. Los laboratorios también pueden determinar que otras situaciones ameritan la documentación del consentimiento antes de la prueba.

Envío, manipulación y derivación de muestras

CLIA requiere que los laboratorios establezcan y sigan políticas y procedimientos escritos para la preparación del paciente, la recolección de muestras, el etiquetado de las muestras (incluido el nombre del paciente o el identificador único del paciente y, cuando corresponda, la fuente de la muestra), el almacenamiento y la conservación de la muestra, las condiciones para el transporte de la muestra, el procesamiento de la muestra, aceptabilidad y rechazo de muestras, y remisión de muestras a otro laboratorio (42 CFR §493.1242). Si un laboratorio acepta una muestra de referencia, los clientes del laboratorio deben disponer de las instrucciones escritas adecuadas que proporcionen información sobre el manejo y envío de la muestra. Las siguientes recomendaciones están destinadas a ayudar a los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares a cumplir con los requisitos generales de CLIA y a proporcionar pautas adicionales sobre medidas de garantía de calidad para el envío, manipulación y derivación de muestras para pruebas genéticas moleculares. Antes de la selección y el pedido de pruebas, los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares deben proporcionar a sus usuarios instrucciones sobre la recolección, manipulación, transporte y envío de muestras. La información sobre la recolección, manipulación y presentación adecuadas de muestras para pruebas genéticas moleculares debe incluir lo siguiente:

  • Tipo y cantidad apropiados de muestras que se recolectarán.
  • Recipiente o dispositivo de recolección que se utilizará (p. Ej., Tubos con anticoagulantes específicos, copas o tubos específicos que contengan medios de cultivo de tejidos estériles o hisopos bucales)
  • Momento especial de recolección de muestras (si es necesario)
  • Preparación y manipulación de la muestra antes de enviarla al laboratorio (p. Ej., Disección del muestreo de vellosidades coriónicas y eliminación segura de los materiales utilizados en la recolección de la muestra)
  • Información sobre la estabilidad de la muestra, incluido el período de tiempo más allá del cual la estabilidad y la integridad de una muestra o los analitos que se detectarán en una muestra podrían verse comprometidas.
  • Condiciones de transporte de las muestras (p. Ej., Temperatura ambiente, refrigeración y entrega inmediata)
  • Razones para el rechazo de muestras

Criterios de aceptación o rechazo de muestras. Los laboratorios deben tener criterios escritos para la aceptación o el rechazo de muestras para las pruebas genéticas moleculares que realizan y deben notificar de inmediato a la persona autorizada cuando una muestra cumple con los criterios de rechazo y se determina que no es adecuada para la prueba. Los criterios deben incluir información para determinar la existencia y abordar las siguientes situaciones:

  • Manipulación o transporte inadecuado de muestras
  • Exposición de la muestra a temperaturas extremas que afectan la estabilidad o integridad de la muestra
  • Cantidad o volumen de muestra insuficiente
  • Uso de anticoagulantes o medios inapropiados, degradación de la muestra o tipos de muestra inapropiados
  • Muestras mezcladas o posible contaminación de muestras que pueda afectar los resultados de los procedimientos de amplificación molecular
  • Muestras que están mal etiquetadas o carecen de identificadores únicos
  • Falta de identificadores únicos en el formulario de solicitud de prueba
  • Falta de otra información necesaria para determinar si la muestra o prueba solicitada es apropiada para responder la pregunta clínica.

Retención e intercambio de información durante todo el proceso de prueba. La información sobre solicitudes de análisis e informes de análisis es un componente particularmente importante de la compleja comunicación entre los laboratorios de análisis genéticos y sus usuarios. Los laboratorios deben tener políticas y procedimientos establecidos para garantizar que la información necesaria para la selección de los métodos de prueba apropiados, el rendimiento de las pruebas y la interpretación de los resultados se conserve durante todo el proceso de pruebas genéticas moleculares. Esta recomendación se basa en el reconocimiento CLIAC de los casos en los que la información sobre solicitudes de prueba o informes de prueba fue eliminada por sistemas electrónicos u otros sistemas de información durante el envío de muestras, informes de resultados o derivación de pruebas. CLIA requiere que los laboratorios aseguren la precisión de la solicitud de prueba o la información de autorización al transcribir o ingresar la información en un sistema de registro o un sistema de información de laboratorio (42 CFR §493.1241 [e]). En el caso de las pruebas genéticas moleculares, la información sobre las solicitudes de pruebas y los informes de las pruebas debe conservarse de forma precisa y completa durante todo el proceso de prueba.

Remisión de muestras. CLIA requiere que los laboratorios remitan las muestras para cualquier tipo de análisis de pacientes a laboratorios certificados por CLIA o laboratorios que cumplan con los requisitos equivalentes según lo determinado por CMS (42 CFR §493.1242 [c]). Ejemplos de laboratorios que cumplen con requisitos equivalentes incluyen laboratorios del Departamento de Asuntos de Veteranos, laboratorios del Departamento de Defensa y laboratorios en estados exentos de CLIA.

Evaluación de la calidad de los sistemas preanalíticos

Los laboratorios deben tener políticas y procedimientos escritos para evaluar y corregir los problemas identificados en las solicitudes de pruebas, el envío de muestras y otros pasos preanalíticos de las pruebas genéticas moleculares (42 CFR §493.1249). La evaluación de sistemas preanalíticos para pruebas genéticas moleculares debe incluir las siguientes prácticas:

  • Establezca y siga los procedimientos para garantizar que las pruebas solicitadas cumplan con las expectativas clínicas en la medida de lo posible con la información disponible. Los laboratorios deben buscar aclaraciones para las solicitudes de prueba que no son claras o carecen de información crítica, se envían con muestras inapropiadas o son inconsistentes con el uso esperado de los resultados de las pruebas. Por ejemplo, si una solicitud de prueba no tiene información sobre la raza / etnia o antecedentes familiares del paciente, pero esta información es necesaria para determinar el método de prueba adecuado o las mutaciones que se detectarán, el laboratorio debe comunicarse con el solicitante de la prueba y obtener la información. Además, si el código ICD proporcionado no coincide con la prueba solicitada, el laboratorio debe considerar el código y la información adicional proporcionada, incluidas las indicaciones para la solicitud de prueba, y comunicarse con el solicitante de la prueba para obtener una aclaración si es necesario.
  • Siga las políticas y los procedimientos escritos para garantizar que la información necesaria para la selección de los métodos de prueba apropiados, el rendimiento y la interpretación de los resultados se conserve durante el envío de la muestra, el informe de los resultados de la prueba y la referencia de la muestra. La información recibida por el laboratorio debe ser monitoreada para asegurar que esté completa y se deben realizar esfuerzos para corregir los problemas y evitar que vuelvan a ocurrir. Si un laboratorio se da cuenta de que la información necesaria se ha eliminado automáticamente de forma electrónica de las solicitudes de prueba durante el envío de la muestra o la derivación, el laboratorio debe comunicarse con el solicitante de la prueba o el laboratorio de referencia para obtener la información y establecer procedimientos efectivos para garantizar que la información necesaria se conserve durante toda la prueba. proceso.

La fase de prueba analítica

Establecimiento y verificación de especificaciones de desempeño

CLIA requiere que los laboratorios establezcan o verifiquen el rendimiento analítico de todas las pruebas y sistemas de prueba no eximidos antes de introducirlos para pruebas de pacientes y que determinen los procedimientos de calibración y control de las pruebas en función de las especificaciones de rendimiento verificadas o establecidas. Antes de informar los resultados de las pruebas de los pacientes, cada laboratorio que introduzca un sistema de pruebas no modificado, aprobado por la FDA o aprobado por la FDA debe 1) demostrar que las especificaciones de rendimiento establecidas por el fabricante para la exactitud, precisión y rango de resultados de las pruebas notificables se pueden reproducir y 2) Verifique que los intervalos de referencia proporcionados por el fabricante (o valores normales) sean apropiados para la población de pacientes de laboratorio (42 CFR §493.1253). Los laboratorios están sujetos a requisitos más estrictos al introducir 1) sistemas de prueba aprobados por la FDA o aprobados por la FDA que han sido modificados por el laboratorio, 2) pruebas desarrolladas por el laboratorio o sistemas de prueba que no están sujetos a la autorización o aprobación de la FDA (p. Ej., Estandarizados métodos y procedimientos de libros de texto), o 3) sistemas de prueba sin especificaciones de desempeño proporcionadas por el fabricante. En estos casos, antes de informar los resultados de las pruebas de los pacientes, los laboratorios deben realizar procedimientos más extensos para establecer especificaciones de desempeño aplicables para la exactitud, precisión, sensibilidad analítica, especificidad analítica rango reportable de los resultados de las pruebas, intervalos de referencia o valores normales y otras características de desempeño requeridas para la realización de la prueba. .

Aunque los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben cumplir con estos requisitos generales de CLIA, se necesitan pautas adicionales para ayudar con el establecimiento y verificación de especificaciones de rendimiento para estas pruebas. Las prácticas de laboratorio recomendadas a continuación están destinadas principalmente a proporcionar pautas específicas para establecer especificaciones de rendimiento para las pruebas genéticas moleculares desarrolladas en laboratorio para garantizar un rendimiento e interpretación de los resultados válidos y fiables. Los laboratorios también pueden utilizar las recomendaciones para verificar las especificaciones de rendimiento de los sistemas de pruebas genéticas moleculares no modificados aprobados por la FDA o aprobados por la FDA que se introducirán en las pruebas de los pacientes.

Los factores que deben tenerse en cuenta al desarrollar especificaciones de rendimiento para las pruebas genéticas moleculares incluyen el uso previsto de los genes, secuencias y mutaciones diana de la prueba poblaciones de pacientes previstas, métodos de prueba y muestras que se utilizarán (99). Los siguientes cinco pasos deben considerarse principios generales para establecer especificaciones de rendimiento de cada nueva prueba genética molecular:

  • Realizar una revisión de los estudios científicos disponibles y las referencias pertinentes.
  • Defina las poblaciones de pacientes adecuadas para las que se debe realizar la prueba.
  • Seleccione la metodología de prueba adecuada para la enfermedad o condición que se está evaluando.
  • Establecer especificaciones de desempeño analítico y determinar procedimientos de control de calidad usando el número, tipo y variedad apropiados de muestras.
  • Asegúrese de que los resultados de la prueba y sus implicaciones se puedan interpretar para un paciente individual o una familia y que las limitaciones de la prueba estén definidas e informadas.

Muestras para el establecimiento de especificaciones de desempeño. El establecimiento de especificaciones de rendimiento debe basarse en un número, tipo y variedad adecuados de muestras para garantizar que los resultados de las pruebas se puedan interpretar para las condiciones específicas del paciente y que se conozcan las limitaciones de las pruebas y los resultados de las pruebas. Al seleccionar muestras, se deben considerar los siguientes factores:

  • La prevalencia de la enfermedad y las mutaciones o variantes que se evalúan. Los laboratorios no deben establecer estándares más bajos para enfermedades raras o las muestras de mutaciones raras deben ser adecuadas y apropiadas para establecer especificaciones de desempeño de la prueba y definir limitaciones.
  • Inclusión de muestras que representan cada tipo de muestra de paciente que se espera para el ensayo (p. Ej., Sangre, hisopos bucales, gotas de sangre seca, tejido fresco o congelado, tejido incluido en parafina o muestras prenatales).
  • Inclusión de muestras que representen cada uno de los posibles resultados reportables (o genotipos). Para una prueba genética múltiple o una prueba que utiliza métodos de detección dirigida para evaluar múltiples dianas de ácido nucleico, todas las mutaciones o variantes que se deben detectar deben incluirse en el establecimiento de desempeño. En determinadas situaciones, las muestras naturales que contienen genotipos diana son difíciles de obtener para mutaciones y variantes raras, o una enfermedad no está asociada con mutaciones comunes en estos casos, las muestras de control alternativas y los procedimientos de control alternativos que se utilizarán deben incluirse en el establecimiento de especificaciones de desempeño.
  • Se establecerán especificaciones de rendimiento.
  • Materiales de control, materiales de calibración y otros materiales de referencia necesarios para los procedimientos de prueba.

Especificaciones de rendimiento analítico. Los laboratorios deben determinar las especificaciones de rendimiento para todas las siguientes características de rendimiento analítico para las pruebas genéticas moleculares que no están autorizadas o aprobadas por la FDA antes de introducir las pruebas para las pruebas de pacientes:

  • Precisión
  • Precisión
  • Sensibilidad analítica
  • Especificidad analítica
  • Rango notificable de resultados de prueba para el sistema de prueba
  • Rango de referencia o valores normales
  • Otras características de desempeño requeridas o necesarias para el desempeño de la prueba

Precisión. La precisión se define comúnmente como "la proximidad de la concordancia entre el resultado de una medición y un valor real del mensurando" (128). Para las pruebas genéticas moleculares cualitativas, los laboratorios son responsables de verificar o establecer la precisión del método utilizado para identificar la presencia o ausencia de los analitos que se evalúan (por ejemplo, mutaciones, variantes u otros ácidos nucleicos dirigidos). La precisión se puede evaluar probando materiales de referencia, comparando los resultados de las pruebas con los resultados de un método de referencia, comparando los resultados de la muestra dividida con los resultados obtenidos de un método que ha demostrado proporcionar resultados clínicamente válidos o correlacionando los resultados de la investigación con la presentación clínica al establecer un sistema de prueba. para un nuevo analito, como un gen de enfermedad recientemente identificado (96).

Precisión. La precisión se define como "cercanía de acuerdo entre resultados de pruebas independientes obtenidos en condiciones estipuladas" (129). La precisión se determina comúnmente evaluando la repetibilidad (es decir, el grado de concordancia entre los resultados de las pruebas independientes para el mismo mensurando en las mismas condiciones) y la reproducibilidad (es decir, el grado de concordancia entre los resultados de las pruebas independientes para el mismo mensurando en condiciones cambiadas). La precisión se puede verificar o establecer mediante la evaluación de la variación diaria, de ejecución a ejecución y dentro de la ejecución (así como la variación del operador) mediante la repetición de pruebas de muestras de pacientes conocidas, materiales de control de calidad o materiales de calibración a lo largo del tiempo (96).

Sensibilidad analítica. Las pautas de práctica varían en sus definiciones de sensibilidad analítica, ciertas pautas consideran que la sensibilidad analítica es la capacidad de un ensayo para detectar un analito determinado, o el límite inferior de detección (LOD) (93), mientras que las directrices para las pruebas genéticas moleculares de enfermedades hereditarias consideran que la sensibilidad analítica es "la proporción de muestras biológicas que tienen un resultado de prueba positivo o una mutación conocida y que se clasifican correctamente como positivas" (12). Sin embargo, a menudo es necesario determinar el LOD de una prueba genética molecular o un sistema de prueba como parte del establecimiento y la verificación del rendimiento (93). Para evitar una posible confusión entre los usuarios y el público en general al comprender el rendimiento de la prueba y los resultados de la prueba, los laboratorios deben revisar y seguir las pautas profesionales aplicables antes de que se introduzcan las pruebas y asegurarse de que las pautas se sigan de manera coherente durante el establecimiento y la verificación del rendimiento y durante las pruebas de pacientes posteriores. Se debe determinar la sensibilidad analítica para cada prueba genética molecular antes de que la prueba se utilice para pruebas de pacientes.

Especificidad analítica. La especificidad analítica se define generalmente como la capacidad de un método de prueba para determinar solo los analitos diana que se van a detectar o medir y no las sustancias interferentes que podrían afectar las pruebas de laboratorio. Las sustancias que interfieren incluyen factores asociados con las muestras (p. Ej., Hemólisis de la muestra, anticoagulante, lipemia y turbidez) y factores asociados con los pacientes (p. Ej., Afecciones clínicas, estados patológicos y medicamentos) (96). Los laboratorios deben documentar la información relacionada con las sustancias que interfieren y deben utilizar la información del producto, la literatura o las pruebas del propio laboratorio (96). Las pautas de práctica aceptadas para las pruebas genéticas moleculares, como las desarrolladas por ACMG, CAP y CLSI, definen la especificidad analítica como la capacidad de una prueba para distinguir las secuencias, alelos o mutaciones diana de otras secuencias o alelos en la muestra o genoma que se está analizando. analizado12--14). Las directrices también abordan la documentación y la determinación de sustancias interferentes comunes específicas para la detección molecular (por ejemplo, secuencias homólogas, contaminantes y otras sustancias exógenas o endógenas) (12--14). Los laboratorios deben adherirse a estas pautas específicas al establecer o verificar la especificidad analítica para cada una de sus pruebas genéticas moleculares.

Rango notificable de resultados de pruebas. Según lo definido por CLIA, el rango reportable de resultados de prueba es "el intervalo de valores de resultado de prueba sobre el cual el laboratorio puede establecer o verificar la precisión de la respuesta de medición del instrumento o sistema de prueba" (36). El rango notificable de los resultados de las pruebas del paciente se puede establecer o verificar analizando materiales de calibración baja y alta o materiales de control o evaluando muestras conocidas de valores anormalmente altos y bajos (96). Por ejemplo, los laboratorios deben analizar materiales de referencia o de control de calidad, o muestras normales conocidas, y muestras que contengan mutaciones para ser detectadas para análisis de mutaciones dirigidas. Para el análisis de repeticiones de trinucleótidos, los laboratorios deben incluir muestras que representen la gama completa de longitudes de alelos esperadas (130).

Rango de referencia o intervalo de referencia (es decir, valores normales). Según lo definido por CLIA, un rango de referencia, o intervalo de referencia, es "el rango de valores de prueba esperados para una población designada de personas (por ejemplo, el 95% de las personas que se presume que están sanas [o normales])" (36). El CMS Procedimientos de encuesta y pautas interpretativas para laboratorios y servicios de laboratorio proporciona pautas generales sobre el uso de rangos de referencia proporcionados o publicados por el fabricante apropiados para la población de pacientes y la evaluación de un número apropiado de muestras para verificar las afirmaciones del fabricante o los rangos de referencia publicados (96). Para todas las pruebas desarrolladas en el laboratorio, el laboratorio es responsable de establecer el rango de referencia apropiado para la población de pacientes del laboratorio (incluidas las variables demográficas como la edad y el sexo) y los tipos de muestras (96). Para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, los valores normales pueden referirse a alelos normales en análisis de mutaciones dirigidas o las secuencias de referencia para ensayos de secuenciación. Los laboratorios deben ser conscientes de que los avances en el conocimiento y la tecnología de prueba pueden afectar el reconocimiento y la documentación de secuencias normales y deben mantener una base de datos actualizada de las pruebas genéticas moleculares que realizan.

Procedimientos de control de calidad. CLIA requiere que los laboratorios determinen los procedimientos de calibración y control para pruebas no exentas o sistemas de prueba sobre la base de la verificación o el establecimiento de especificaciones de desempeño para las pruebas (42 CFR §493.1253 [b] [3]). Los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular deben cumplir con estos requisitos y, para cada prueba de genética molecular que se introduzca para las pruebas de pacientes, deben considerar las prácticas de control de calidad recomendadas.

Documentación de información sobre validez clínica. Los laboratorios deben asegurarse de que las pruebas genéticas moleculares que realizan sean clínicamente utilizables y se puedan interpretar para situaciones específicas de los pacientes. Las responsabilidades del laboratorio para la validez clínica incluyen lo siguiente:

  • Documentar información sobre la validez clínica (incluida la sensibilidad clínica, la especificidad clínica, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo) de todas las pruebas genéticas que realiza el laboratorio a partir de fuentes de información disponibles (por ejemplo, estudios publicados y guías de práctica profesional).
  • Proporcionar información de validez clínica a los usuarios de los servicios de laboratorio antes de que se seleccionen las pruebas y se envíen las muestras.
  • Si la información de validez clínica no está disponible de fuentes publicadas, establecer la sensibilidad clínica, la especificidad clínica y los valores predictivos sobre la base de los resultados del estudio interno
  • Documentar si las afirmaciones clínicas de las referencias o fuentes de información utilizadas se pueden reproducir en el laboratorio y proporcionar esta información a los usuarios, incluida la indicación de las limitaciones de la prueba en todos los informes de prueba.
  • Informar a los usuarios de los cambios en los valores de validez clínica como resultado del avance del conocimiento
  • Especificar que las responsabilidades del director del laboratorio y el supervisor técnico incluyen asegurar la documentación y el reporte apropiados de la información de validez clínica para las pruebas genéticas moleculares realizadas por el laboratorio.

Aunque las regulaciones de CLIA no incluyen la validación de las especificaciones de desempeño clínico de las nuevas pruebas o sistemas de prueba, los laboratorios deben asegurarse de que las pruebas que se realizan cumplen con las expectativas clínicas. Para las pruebas de alta complejidad, como las pruebas genéticas moleculares, los directores de laboratorio y los supervisores técnicos son responsables de garantizar que el método de prueba sea apropiado para el uso clínico de los resultados de la prueba y pueda proporcionar la calidad de los resultados necesarios para la atención del paciente (36). Los directores de laboratorio y los consultores clínicos deben asegurarse de que las consultas de laboratorio estén disponibles para los clientes del laboratorio con respecto a la idoneidad de las pruebas solicitadas y la interpretación de los resultados de las pruebas (36). La documentación de la información de validez clínica disponible ayuda a los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares a cumplir con sus responsabilidades de consultar con los profesionales de la salud y otros usuarios de los servicios de laboratorio, especialmente con respecto a las pruebas que evalúan mutaciones o variantes de la línea germinal que podrían realizarse solo una vez durante la vida de un paciente .

El establecimiento de la validez clínica es un proceso continuo y puede requerir estudios extensos y la participación de muchas disciplinas (38). Las recomendaciones de este informe enfatizan la responsabilidad de los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares de documentar la información disponible de los estudios de investigación médica y científica sobre las poblaciones de pacientes previstas para poder realizar las pruebas y proporcionar una interpretación de resultados adecuada para contextos clínicos específicos. Los directores de laboratorio son responsables de utilizar el juicio profesional para evaluar los resultados de dichos estudios aplicados a objetivos genéticos recién descubiertos, especialmente aquellos de naturaleza predictiva o de penetración incompleta, al considerar posibles nuevas pruebas. Las recomendaciones de este informe son consistentes con las pautas voluntarias de acreditación y profesional de ACMG, CLSI y CAP para pruebas genéticas moleculares (12--14,93,94).

Procedimientos de control

Prácticas generales de control de calidad. La fase analítica de las pruebas genéticas moleculares a menudo incluye los siguientes pasos: procesamiento de muestras, extracción, preparación y evaluación de ácidos nucleicos, reacción enzimática o amplificación, detección de analitos y registro de los resultados de las pruebas. Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares deben cumplir con los requisitos generales de CLIA para pruebas no exentas (42 CFR §493.1256) (36), incluidos los siguientes requisitos de control de calidad aplicables:

  • Los laboratorios deben tener procedimientos de control establecidos para monitorear la exactitud y precisión de todo el proceso analítico para cada sistema de prueba.
  • El número y tipo de materiales de control y la frecuencia de los procedimientos de control deben establecerse utilizando las especificaciones de desempeño aplicables verificadas o establecidas por el laboratorio.
  • Deben existir procedimientos de control para que los laboratorios detecten errores inmediatos causados ​​por fallas en el sistema de prueba, condiciones ambientales adversas y desempeño del operador para monitorear la exactitud y precisión del desempeño de la prueba a lo largo del tiempo.
  • Al menos una vez al día en que se analizan las muestras de pacientes, el laboratorio debe incluir lo siguiente:

--- Al menos dos materiales de control de diferentes concentraciones para cada procedimiento cuantitativo

--- Un material de control negativo y un material de control positivo para cada procedimiento cualitativo

--- Un material de control negativo y un material de control con reactividad graduada o titulada, respectivamente, para cada procedimiento de prueba que produzca resultados graduados o titulados

--- Dos materiales de control, incluido uno que es capaz de detectar errores en el proceso de extracción, por cada sistema de prueba que tiene una fase de extracción

--- Dos materiales de control para cada procedimiento de amplificación molecular y, si la inhibición de la reacción es una fuente sustancial de resultados falsos negativos, un material de control capaz de detectar la inhibición

  • Si los materiales de control no están disponibles, el laboratorio debe tener un método alternativo para detectar errores inmediatos y monitorear el desempeño del sistema de prueba a lo largo del tiempo, se debe documentar el desempeño de los procedimientos de control alternativos.

Prácticas específicas de control de calidad. Se necesitan prácticas específicas de control de calidad para garantizar la calidad del rendimiento de las pruebas genéticas moleculares. Las siguientes recomendaciones incluyen pautas específicas para cumplir con los requisitos generales de control de calidad de CLIA y medidas adicionales que son más estrictas o explícitas que los requisitos de CLIA para monitorear y garantizar la calidad del proceso de pruebas genéticas moleculares:

  • Cuando sea posible, incluya muestras de control de calidad que sean similares a las muestras de pacientes para monitorear la calidad de todos los pasos analíticos del proceso de prueba.
  • Incluya un control de extracción para cualquier prueba que tenga un paso de extracción de ácido nucleico para monitorear y determinar la calidad e integridad de las muestras, evaluar si el rendimiento de la extracción de ácido nucleico es apropiado para la prueba y detectar la presencia de inhibidores.
  • Valide y supervise los instrumentos de muestreo para garantizar que no se produzca ningún arrastre (es decir, contaminación) entre las pruebas de muestras en instrumentos automatizados. Por ejemplo, si la extracción de ADN se realiza mediante un sistema automatizado, el posicionamiento y la prueba periódica de los controles apropiados deben incluirse en los procedimientos de control de calidad. Los experimentos en los que las muestras que contienen ácidos nucleicos diana se intercalan con muestras sin ácidos nucleicos molde (es decir, experimentos de tablero de ajedrez) podrían considerarse como un método para monitorear y detectar el arrastre.
  • Realice procedimientos de control cada vez que se analicen muestras de pacientes.
  • Asegúrese de que el tipo y variedad de los materiales de control incluidos en las pruebas sean lo más completos posible, representando los genotipos esperados para la población de pacientes de acuerdo con la prevalencia de la enfermedad y la frecuencia de las mutaciones o variantes. Por ejemplo, una muestra heterocigótica o una muestra normal y una muestra mutante homocigótica podrían considerarse suficientes para que una prueba se utilice para detectar una sola mutación. Para un ensayo de secuenciación realizado para una mutación conocida, como la prueba de un miembro de la familia del paciente para una mutación que el laboratorio detectó previamente en el paciente, el laboratorio debe incluir la muestra del paciente como control positivo para la prueba.

Procedimientos de control alternativos. Idealmente, los laboratorios deberían usar materiales de control para monitorear todo el proceso de prueba, pero tales materiales no siempre son prácticos o disponibles. Los procedimientos de control alternativos apropiados dependen de la prueba específica y los materiales de control necesarios. A continuación se muestran ejemplos de procedimientos de control alternativos aceptados cuando los materiales de control no están disponibles:

  • Si el material de control positivo para una mutación específica no está disponible para un análisis de mutación dirigido, los procedimientos de control alternativos podrían incluir la secuenciación directa o la prueba de la muestra del paciente por un laboratorio de referencia para confirmar el hallazgo antes de informar el resultado de la prueba.
  • La inclusión de un control normal es importante para los procedimientos de secuenciación. Un control normal podría ser una muestra de paciente probada y bien caracterizada que contiene la secuencia de referencia o una muestra que contiene la secuencia de referencia subclonada. Si no se dispone de un control positivo, los procedimientos de control alternativos podrían incluir la secuenciación bidireccional, que debe utilizar una muestra de ácido nucleico extraída por separado (si es posible).
  • Si tener controles positivos para cada variante o mutación no es práctico en las pruebas que detectan múltiples mutaciones o variantes, es importante rotar todos los controles positivos dentro de un marco de tiempo que sea razonable y efectivo para monitorear el desempeño de la prueba a lo largo del tiempo y detectar errores inmediatos.
  • Si un sistema de prueba comercial proporciona algunos, pero no todos, los controles necesarios para la prueba, el laboratorio debe realizar y seguir las recomendaciones del fabricante para las pruebas de control y debe determinar los procedimientos de control adicionales (incluido el número y los tipos de materiales de control y la frecuencia de las pruebas). ellos) necesarios para monitorear y asegurar la calidad del desempeño de la prueba (36,96).
  • Los laboratorios deben tener un mecanismo alternativo capaz de monitorear la extracción de ADN y los pasos analíticos anteriores si 1) se utilizan muestras de ADN purificadas como materiales de control para circunstancias en las que la incorporación de un control de extracción no es práctica o 2) cuando se realizan pruebas para una enfermedad rara o variantes raras para las que no se dispone de material de control para la fase de extracción. Por ejemplo, analizar muestras de pacientes para una secuencia de control interno (por ejemplo, un gen de mantenimiento o una secuencia de control enriquecida) podría permitir el monitoreo de la calidad e integridad de la muestra, la presencia de inhibidores y la amplificación adecuada (12,93). Un control positivo, o una muestra de control capaz de monitorear la capacidad de un sistema de prueba para detectar los ácidos nucleicos objetivo, debe analizarse periódicamente y llevarse a cabo durante el paso de extracción para monitorear y verificar el rendimiento del sistema de prueba.

El CMS Procedimientos de encuesta y pautas interpretativas para laboratorios y servicios de laboratorio proporciona pautas generales para procedimientos de control alternativos y alienta a los laboratorios a utilizar múltiples mecanismos para garantizar la calidad de las pruebas (96). A continuación se muestran ejemplos de procedimientos que, cuando corresponda, deben seguir los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares:

  • Divida las muestras para analizarlas con otro método o en otro laboratorio.
  • Incluya muestras de pacientes previamente analizadas (tanto positivas como negativas) como controles sustitutos.
  • Analice cada muestra de paciente por duplicado.
  • Analice varios tipos de muestras del mismo paciente (p. Ej., Saliva, orina o suero).
  • Realice diluciones seriadas de muestras positivas para confirmar reacciones positivas.
  • Realice una revisión de supervisión adicional de los resultados antes de su publicación.

Flujo de trabajo unidireccional para procedimientos de amplificación molecular. CLIA requiere que los laboratorios tengan procedimientos establecidos para monitorear y minimizar la contaminación durante el proceso de prueba y para garantizar un flujo de trabajo unidireccional para los procedimientos de amplificación que no están contenidos en sistemas cerrados (42 CFR §493.1101) (36). En este contexto, un sistema cerrado es un sistema de prueba diseñado para estar completamente integrado y automatizado para purificar, concentrar, amplificar, detectar e identificar secuencias de ácido nucleico objetivo. Dicho sistema modular genera resultados de prueba directamente a partir de muestras no procesadas sin manipulación o manipulación por parte del usuario; el sistema no presenta un riesgo de contaminación cruzada porque los tubos y compartimentos que contienen amplicón permanecen completamente cerrados durante y después del proceso de prueba. Por ejemplo, de acuerdo con las regulaciones de CLIA, un sistema de prueba autorizado por la FDA o aprobado por la FDA que contiene pasos de amplificación y detección en tubos sellados que nunca se abren ni se vuelven a abrir durante o después del proceso de prueba y que se utiliza según lo dispuesto por el fabricante (es decir, , sin modificaciones) se considera un sistema cerrado.

El requisito de un flujo de trabajo unidireccional, que incluye tener áreas separadas para la preparación de muestras, amplificación, detección de productos y preparación de reactivos, se aplica a cualquier prueba que involucre procedimientos de amplificación molecular. Las siguientes recomendaciones proporcionan pautas más específicas para los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias mediante procedimientos de amplificación que no se encuentran en un sistema cerrado:

  • Incluya al menos una muestra de control sin plantilla (NTC) cada vez que se analicen las muestras de pacientes. Los procedimientos de amplificación molecular son especialmente sensibles al arrastre y la contaminación cruzada. Aunque los laboratorios deben garantizar un flujo de trabajo unidireccional y pueden usar reactivos y otros métodos para prevenir o minimizar el arrastre, la inclusión de muestras de NTC en estos procedimientos es esencial para monitorear los procedimientos de prueba e indicar si las medidas tomadas para minimizar la contaminación cruzada son efectivas. Como mínimo, la muestra de NTC debe incluirse en el paso de amplificación y llevarse a cabo en los pasos posteriores para detectar los resultados de la prueba. Cuando sea posible, también se debe incluir una muestra NTC en el paso de extracción, además de la muestra NTC para la amplificación. Si se utilizan varias unidades (p. Ej., Varias placas de 96 pocillos) en una serie de pruebas de muestras de pacientes, se debe incluir una muestra NTC en cada unidad de la serie de pruebas si el sistema de pruebas lo permite.
  • Determine el orden de las muestras, incluido el número y las posiciones del NTC y otras muestras de control, para monitorear adecuadamente la contaminación remanente. Para las pruebas realizadas en múltiples unidades, el número y las posiciones de las muestras NTC también pueden usarse para una identificación inequívoca de cada unidad.
  • Asegúrese de que existan procedimientos específicos para monitorear el flujo de trabajo unidireccional y para evitar la contaminación cruzada para las pruebas que utilizan procedimientos de amplificación sucesivos (p. Ej., Amplificación de los ácidos nucleicos objetivos de una reacción en cadena de la polimerasa [PCR] anterior o PCR anidada) si se abren los tubos de reacción después de la amplificación para su posterior manipulación con los amplicones. También se pueden usar aditivos que destruyen los amplicones de reacciones de PCR previas.

Los laboratorios deben reconocer que métodos como la amplificación por PCR, la amplificación del genoma completo o la subclonación para preparar materiales de control de calidad pueden ser una fuente importante de contaminación del laboratorio. Estos laboratorios deben tener los siguientes procedimientos específicos para monitorear, detectar y prevenir la contaminación cruzada:

  • Separación del flujo de trabajo de generar y preparar productos sintéticos o amplificados para su uso como materiales de control del proceso de prueba del paciente.Para evitar la contaminación del laboratorio, los materiales de control deben procesarse y almacenarse por separado de las áreas de preparación y almacenamiento de muestras de pacientes y reactivos de prueba.
  • Pruebas regulares de muestras de control apropiadas con una frecuencia adecuada para monitorear la contaminación cruzada.

Estas prácticas también deben ser consideradas por los laboratorios que compran materiales amplificados para su uso como materiales de control, materiales de calibración o competidores.

Pruebas de aptitud y evaluación de desempeño alternativa

Las pruebas de aptitud son una herramienta importante para evaluar la competencia del laboratorio, evaluar el proceso de prueba del laboratorio y brindar educación al personal del laboratorio. Para ciertos analitos y especialidades de prueba para las cuales las regulaciones de CLIA requieren específicamente pruebas de aptitud, las pruebas de aptitud son proporcionadas por programas estatales y del sector privado que están aprobados por HHS porque cumplen con los estándares de CLIA (42 CFR Parte 493). Estos programas aprobados también pueden proporcionar pruebas de aptitud para pruebas genéticas y otras pruebas que no están en la lista de analitos y especialidades reguladas (131). Aunque las regulaciones de CLIA no tienen requisitos de pruebas de aptitud específicos para pruebas genéticas moleculares, los laboratorios que realizan pruebas genéticas deben cumplir con los requisitos generales para la evaluación de desempeño alternativa para cualquier prueba o analito no especificado como analito regulado para, al menos dos veces al año, verificar la precisión de cualquier prueba o procedimiento genético que realicen (42 CFR §493.1236 [c]). Los laboratorios pueden cumplir con este requisito participando en los programas de pruebas de aptitud disponibles para las pruebas genéticas que realizan (132).

Las siguientes prácticas recomendadas proporcionan medidas más específicas y estrictas que los requisitos actuales de CLIA para la evaluación del rendimiento de las pruebas genéticas moleculares. Las recomendaciones deben ser consideradas por los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para monitorear y evaluar la calidad continua de las pruebas que realizan:

  • Participe en las pruebas de aptitud disponibles, al menos dos veces al año, para cada prueba genética molecular que realice el laboratorio. Las pruebas de aptitud están disponibles para un número limitado de pruebas genéticas moleculares (p. Ej., Síndrome de X frágil, trombofilia de Leiden del factor V y fibrosis quística) (Apéndice C). Los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular deben revisar periódicamente la información sobre el desarrollo de programas adicionales de pruebas de aptitud y garantizar la participación a medida que se disponga de nuevos programas.
  • Pruebe los desafíos de las pruebas de aptitud específicas de un analito o de una enfermedad con la carga de trabajo de pruebas de pacientes regulares del laboratorio por parte del personal que realiza las pruebas de forma rutinaria en el laboratorio (como lo requiere la CLIA para los analitos regulados).
  • Evaluar los resultados de las pruebas de aptitud informados por el programa de pruebas de aptitud y tomar medidas para investigar y corregir resultados dispares. Las acciones correctivas que se deben tomar después de resultados dispares de las pruebas de aptitud deben incluir la reevaluación de los resultados de las pruebas de pacientes anteriores y, si es necesario, de las muestras de pacientes retenidas que se analizaron previamente.

Muestras de ensayos de aptitud. Cuando sea posible, las muestras de las pruebas de aptitud deben parecerse como mínimo a las muestras de pacientes; las muestras que se asemejen a las muestras de pacientes deben utilizarse para las pruebas de aptitud para las pruebas genéticas más comunes. Cuando las muestras para pruebas de aptitud se proporcionan en forma de ADN purificado, los laboratorios participantes no realizan todos los pasos analíticos que ocurren durante el proceso de prueba del paciente (por ejemplo, extracción y preparación de ácido nucleico). Estas limitaciones prácticas deben reconocerse al evaluar el desempeño de los ensayos de aptitud. Se anima a los laboratorios a inscribirse en programas de pruebas de aptitud que examinan todo el proceso de pruebas, incluidas las fases preanalítica, analítica y posanalítica.

Evaluación alternativa del desempeño. Para las pruebas genéticas moleculares para las que no se dispone de un programa de pruebas de aptitud, se deben realizar evaluaciones de desempeño alternativas al menos dos veces al año para cumplir con los requisitos aplicables de CLIA y los requisitos de ciertos estados y organizaciones de acreditación. Se deben considerar las siguientes recomendaciones al realizar evaluaciones de desempeño alternativas:

  • Aunque no hay datos disponibles para determinar si las evaluaciones de desempeño alternativas son tan efectivas como las pruebas de aptitud, las pautas profesionales (por ejemplo, de CLSI y CAP) brindan información sobre enfoques alternativos aceptables de evaluación de desempeño (14,61). Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para las que no se dispone de un programa de pruebas de aptitud deben adherirse a estas pautas.
  • Los laboratorios deben asegurarse de que las evaluaciones alternativas reflejen los métodos de prueba involucrados en la realización de las pruebas y que el número de muestras en cada evaluación sea adecuado para verificar la precisión y confiabilidad de los resultados de las pruebas.
  • Idealmente, las evaluaciones alternativas deben realizarse a través del intercambio entre laboratorios (Apéndice C) o utilizando materiales derivados externamente, porque las evaluaciones de calidad externas pueden detectar errores o problemas que no serían detectados por una evaluación interna.
  • Cuando el intercambio entre laboratorios o la obtención de materiales externos no es práctico (por ejemplo, pruebas para enfermedades raras, pruebas realizadas por un solo laboratorio, pruebas patentadas o analitos inestables como ARN o enzimas), los laboratorios pueden considerar opciones como la repetición de pruebas de muestras ciegas, ensayo ciego de materiales con valores conocidos, intercambio con un centro de investigación o laboratorio en otro país, división de muestras con otro instrumento o método, o comparación de datos entre laboratorios (96).

Varios recursos para ensayos de aptitud y evaluación de calidad externa (60,133,134) y para facilitar el intercambio de muestras entre laboratorios (135,136) están disponibles para ayudar a los laboratorios a considerar enfoques para satisfacer las necesidades de pruebas de aptitud y evaluación de desempeño alternativas de sus pruebas genéticas moleculares (Apéndice C).

La fase de prueba postanalítica

Informes de pruebas genéticas moleculares

Contenido. Los informes de pruebas genéticas moleculares deben cumplir con los requisitos generales de informes de pruebas de CLIA (42 CFR §493.1291) y deben incluir la información adicional que sigue para garantizar una comprensión e interpretación precisas de los resultados de las pruebas. CLIA requiere que los informes de prueba para pruebas no exentas incluyan la siguiente información:

  • Nombre y número de identificación del paciente o un identificador y número de identificación únicos del paciente
  • Nombre y dirección del laboratorio donde se realizó la prueba
  • Fecha del informe de prueba
  • Prueba realizada
  • Fuente de la muestra (cuando sea apropiado)
  • Resultados de la prueba y (si corresponde) unidades de medida o interpretación
  • Información sobre el estado y la disposición de las muestras que no cumplieron con los criterios de laboratorio de aceptabilidad.

Para las pruebas desarrolladas internamente que utilizan reactivos específicos de analitos, los informes de las pruebas deben incluir la siguiente declaración: "Esta prueba fue desarrollada y sus características de rendimiento determinadas por (nombre del laboratorio). No ha sido autorizada ni aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. "(21 CFR §809.30 [e]).

Los informes de pruebas de pruebas genéticas moleculares para enfermedades hereditarias deben incluir la siguiente información adicional para garantizar una interpretación precisa de los resultados, el manejo del paciente y el pedido de cualquier prueba adicional necesaria por parte de las personas que reciben o utilizan los resultados de la prueba:

  • Nombre del paciente y cualquier otro identificador único necesario. El nombre del paciente debe incluirse en el informe de la prueba cuando sea posible, además de otros identificadores únicos necesarios.
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • Indicación de prueba
  • Fecha y (si corresponde) hora de recolección de la muestra y llegada al laboratorio
  • Nombre del médico remitente o persona autorizada que ordenó la prueba
  • Método de prueba, incluidos los objetivos de ácido nucleico de la prueba. Los laboratorios deben indicar en el informe de la prueba el método de prueba utilizado para realizar la prueba, incluidos los objetivos de ácido nucleico de la prueba y el método analítico (por ejemplo, detección de mutación dirigida o análisis de secuencia de ADN).
  • Pruebe las especificaciones y limitaciones de rendimiento. CLIA requiere que los laboratorios proporcionen a los clientes, a pedido, una lista de las pruebas que realizan y las especificaciones de desempeño requeridas (42 CFR §493.1291 [e]). En el caso de las pruebas de genética molecular, la información sobre las especificaciones de rendimiento y las limitaciones (por ejemplo, una declaración sobre el uso previsto y las limitaciones técnicas de la metodología de la prueba) deben ser componentes esenciales del informe de la prueba, en lugar de información que solo esté disponible cuando se solicite.
  • Resultados de la prueba en la nomenclatura estándar recomendada actual. La nomenclatura de la genética molecular está evolucionando y es posible que los laboratorios o los usuarios de los servicios de laboratorio no estén familiarizados con la nueva nomenclatura. Por lo tanto, los resultados de las pruebas deben proporcionarse en la nomenclatura estándar recomendada actual, que debe incluir aclaraciones y términos de uso común (si los términos difieren de los términos recomendados actualmente) y deben indicar los genotipos detectados. Para ciertas variantes genéticas o enfermedades asociadas con más de una versión común de nomenclatura (p. Ej., Citocromo P450 [CYP] genes o hemoglobinopatías), es posible que los laboratorios deban informar todas las versiones para garantizar que los resultados de las pruebas sean comprensibles y para evitar la repetición innecesaria de las pruebas únicamente porque la nomenclatura varía o ha cambiado con el tiempo. Si no se detecta ninguna mutación, el informe de la prueba debe indicar "no se detectó ninguna mutación" en lugar de "normal".
  • Interpretación de los resultados de las pruebas. CLIA requiere que los laboratorios incluyan la interpretación de los resultados de las pruebas en los informes de las pruebas (si corresponde). Sin embargo, la interpretación de los resultados debe incluirse en todos los informes de pruebas de pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. Los laboratorios deben proporcionar información sobre la interpretación de los resultados de la prueba de una manera clínicamente relevante relacionada con el propósito de la prueba y deben explicar cómo las limitaciones técnicas pueden afectar el uso clínico de los resultados de la prueba. Cuando sea apropiado y necesario, los resultados de la prueba se pueden explicar en referencia a los miembros de la familia (p. Ej., Mutaciones detectadas previamente en un miembro de la familia que se utilizó para la selección del método de prueba) para garantizar la interpretación adecuada de los resultados y la comprensión de sus implicaciones por parte de las personas que reciben o usando los resultados de la prueba.
  • Referencias a la literatura (si corresponde)
  • Recomendación de consulta genética (cuando corresponda). Una consulta genética puede abarcar servicios genéticos (incluido el asesoramiento genético) proporcionados por profesionales en genética capacitados y calificados (por ejemplo, asesores genéticos, genetistas clínicos u otros profesionales calificados) para proveedores de atención médica, pacientes o miembros de la familia en riesgo de padecer la afección.
  • Implicaciones de los resultados de las pruebas para los parientes o miembros de la familia que podrían beneficiarse de la información (si corresponde)
  • Declaración que indique que los resultados de la prueba y la interpretación se basan en el conocimiento actual ytecnología

Actualizaciones y revisiones. CLIA requiere que los laboratorios proporcionen actualizaciones pertinentes sobre la información de las pruebas a los clientes cuando ocurran cambios que afecten los resultados de las pruebas o la interpretación de los resultados de las pruebas (42 CFR §493.1291 [e]). Debido a que el campo de las pruebas genéticas moleculares está evolucionando rápidamente, los laboratorios deben considerar lo siguiente:

  • Mantenga una base de datos actualizada para las pruebas genéticas moleculares realizadas en el laboratorio y proporcione actualizaciones a los usuarios cuando el avance del conocimiento afecte las especificaciones de rendimiento, la interpretación de los resultados de las pruebas o ambos.
  • Proporcione un informe de prueba revisado si la interpretación del resultado analítico original cambia debido a los avances en el conocimiento o la tecnología de prueba. Las indicaciones para proporcionar informes de prueba revisados ​​incluyen lo siguiente:

--- Una mejor interpretación está disponible en una variante previamente detectada.

--- La interpretación de los resultados de pruebas anteriores ha cambiado (por ejemplo, una mutación determinada previamente se reconoce más tarde como una variante benigna o polimorfismo o viceversa).

Las pruebas genéticas moleculares para mutaciones o variantes de la línea germinal o para otras afecciones hereditarias a menudo son pruebas únicas, con resultados que pueden tener implicaciones de por vida para los pacientes y sus familiares. Las decisiones con respecto a la gestión de la atención médica deben tomarse teniendo en cuenta los cambios o las mejoras en la interpretación de los resultados de las pruebas genéticas a medida que avanzan la tecnología de las pruebas y el conocimiento. Sin embargo, también deben tenerse en cuenta las limitaciones prácticas, como la dificultad logística de volver a contactar con los usuarios anteriores de los servicios de laboratorio. Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben tener procedimientos establecidos que se adhieran a las pautas de práctica profesional aceptadas con respecto al deber de volver a contactar con los usuarios anteriores y deben hacer un esfuerzo de buena fe para proporcionar actualizaciones y revisiones de los informes de pruebas anteriores, cuando corresponda (137). Al establecer estos procedimientos, los laboratorios también pueden considerar el marco de tiempo de retención de sus informes de pruebas genéticas moleculares.

Firmas. La revisión de los informes de las pruebas genéticas moleculares por parte de personal capacitado y calificado, antes de que se publiquen los informes, es fundamental. La revisión debe estar debidamente documentada con firmas escritas o electrónicas o por otros métodos. Los laboratorios deben determinar qué personas deben revisar y firmar los informes de prueba de acuerdo con la competencia y las responsabilidades del personal.

Formato, estilo, medios e idioma. Los laboratorios deben evaluar las necesidades de los usuarios del laboratorio al determinar el formato, el estilo, los medios y el lenguaje de los informes de las pruebas genéticas moleculares. El lenguaje utilizado, que incluye terminología y nomenclatura, debe ser comprensible para los profesionales de la salud no genetistas y otros usuarios específicos de los resultados de la prueba. Esta práctica debe formar parte de las políticas de gestión de la calidad del laboratorio. Los informes de prueba deben incluir toda la información necesaria, ser fáciles de entender y estar estructurados de manera que aliente a los usuarios a leer el informe completo, en lugar de solo una indicación positiva o negativa. Seguir el formato recomendado en las guías de práctica aceptadas debería ayudar a asegurar que los informes estén estructurados de manera efectiva (12--14,49,93,94,100).

Conservación de informes, registros y muestras analizadas

Informes. CLIA requiere que los laboratorios retengan o tengan la capacidad de recuperar una copia de un informe de prueba original (incluidos los informes finales, preliminares y corregidos) durante al menos 2 años después de la fecha del informe y que retengan los informes de pruebas de patología durante al menos 10 años después la fecha del informe (42 CFR §493.1105). Se justifica un período de retención más largo que el requerido por CLIA para los informes de pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. Estos informes de prueba deben conservarse durante al menos 25 años después de la fecha en que se informan los resultados.

Se recomienda conservar los informes de las pruebas genéticas moleculares durante más tiempo porque los resultados pueden tener implicaciones a largo plazo, a menudo de por vida, para los pacientes y sus familias, y es posible que las generaciones futuras necesiten la información para tomar decisiones relacionadas con la salud. Además, los avances en la tecnología de pruebas y un mayor conocimiento de los procesos de la enfermedad podrían cambiar la interpretación de los resultados de las pruebas originales, permitir una mejor interpretación de los resultados de las pruebas o permitir que se repitan en el futuro con mayor sensibilidad y precisión. Los laboratorios necesitan la capacidad de recuperar informes de pruebas anteriores, que son recursos valiosos para realizar actividades de evaluación de la calidad, ayudar a los pacientes y sus familiares a tomar decisiones de salud y administrar la atención médica del paciente y sus familiares. A medida que los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias revisan y actualizan las políticas y procedimientos para la retención de informes, deben considerar las ramificaciones financieras de las políticas, así como las preocupaciones tecnológicas y espaciales. Los laboratorios pueden considerar la posibilidad de retener los informes de las pruebas de forma electrónica, en microfilmes o por otros métodos, pero deben asegurarse de que se conserve toda la información de los informes originales y de que se puedan recuperar copias (electrónicas o impresas) de los informes originales.

Las políticas y procedimientos del laboratorio para la retención de informes de prueba deben cumplir con las leyes estatales aplicables y otros requisitos (por ejemplo, de las organizaciones de acreditación si el laboratorio está acreditado) y deben seguir las pautas de práctica desarrolladas por organizaciones profesionales reconocidas o que establecen estándares. Si las regulaciones estatales requieren la retención de los informes de pruebas genéticas durante & gt25 años después de la fecha de presentación de los resultados, los laboratorios deben cumplir. Los laboratorios también pueden decidir que es necesario conservar los informes durante & gt25 años para que los informes de pruebas genéticas moleculares de enfermedades y afecciones hereditarias se adapten a las necesidades de pruebas de los pacientes y las actividades de evaluación de la calidad en curso.

Registros. CLIA requiere que los laboratorios retengan registros de las pruebas de los pacientes, incluidas las solicitudes y autorizaciones de pruebas, los procedimientos de prueba, los registros de los sistemas analíticos, los registros de las especificaciones de rendimiento del sistema de prueba, los registros de las pruebas de aptitud y los registros de evaluación del sistema de calidad, durante un mínimo de 2 años (42 CFR § 493.1105) estos requisitos se aplican a las pruebas genéticas moleculares. Las políticas y los procedimientos de retención también deben cumplir con las leyes estatales aplicables y otros requisitos (por ejemplo, de las organizaciones de acreditación si el laboratorio está acreditado). Los laboratorios deben asegurarse de que los registros electrónicos sean accesibles.

Muestras ensayadas. CLIA requiere que los laboratorios establezcan y sigan políticas y procedimientos escritos que aseguren la identificación positiva y la integridad óptima de las muestras de pacientes desde el momento de la recolección o recepción en el laboratorio hasta la finalización de las pruebas y el informe de los resultados de las pruebas (42 CFR §493.1232). Dependiendo de la estabilidad de la muestra, la tecnología, el espacio y el costo, las muestras analizadas para pruebas genéticas moleculares para condiciones hereditarias deben conservarse el mayor tiempo posible después de completar las pruebas y notificar los resultados. Como mínimo, las muestras de pacientes analizadas que sean estables deben conservarse hasta la próxima prueba de aptitud o la siguiente evaluación de desempeño alternativa para permitir la identificación de problemas en las pruebas de pacientes y para tomar medidas correctivas. Es posible que también se necesiten muestras analizadas para analizar a los miembros de la familia actuales o futuros y para un diagnóstico más definitivo a medida que evolucionan la tecnología y el conocimiento. Una política de retención de muestras de laboratorio debe considerar los siguientes factores:

  • Tipo de muestras retenidas (p. Ej., Sangre total o muestras de ADN)
  • Analitos analizados (p. Ej., ADN, ARN o ambos)
  • Resultados de las pruebas o genotipos detectados. (Si solo se conservan muestras anormales, será difícil identificar los resultados negativos falsos en una fecha posterior.Esta práctica también puede introducir sesgos si se utiliza una preponderancia de muestras con resultados de prueba anormales para verificar o establecer especificaciones de rendimiento para pruebas futuras).
  • Volumen de prueba
  • Nuevas tecnologías que pueden no producir muestras residuales

El director del laboratorio es responsable de garantizar que las políticas y los procedimientos del laboratorio para la retención de muestras cumplan con los requisitos federales, estatales y locales aplicables (incluidos los requisitos de acreditación del laboratorio, si corresponde) y que sean coherentes con las actividades de control y evaluación de la calidad del laboratorio. En circunstancias en las que no se proporciona el consentimiento del paciente requerido con la solicitud de prueba, el laboratorio debe 1) notificar al solicitante de la prueba y 2) determinar el plazo después del cual la solicitud de prueba podría ser rechazada y la muestra descartada debido a la degradación o deterioro de la muestra. Los procedimientos de retención de muestras de laboratorio deben ser coherentes con las decisiones del paciente.

Responsabilidades del laboratorio con respecto a las personas autorizadas

Las regulaciones de CLIA definen a una persona autorizada como una persona autorizada por las leyes o regulaciones estatales para solicitar pruebas, recibir los resultados de las pruebas o ambos. Los laboratorios deben tener una solicitud de prueba por escrito o electrónica de una persona autorizada (42 CFR §493.1241 [a]). Los laboratorios solo pueden divulgar los resultados de las pruebas a personas autorizadas, la persona responsable de usar los resultados de las pruebas (si corresponde) y el laboratorio que solicitó inicialmente la prueba (42 CFR §493.1291 [f]). Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares deben garantizar el cumplimiento de estos requisitos en sus políticas y procedimientos para recibir solicitudes de pruebas e informar los resultados de las pruebas y deben asegurarse de que el personal de laboratorio calificado con la experiencia y los conocimientos adecuados esté disponible para ayudar a las personas autorizadas con las solicitudes de prueba y la interpretación de la prueba. resultados.

Los laboratorios deben cumplir con los requisitos federales, estatales y locales aplicables con respecto a si las pruebas genéticas se pueden ofrecer directamente a los consumidores y deben utilizar pautas profesionales aceptadas para obtener información adicional. Las siguientes recomendaciones ayudarán a los laboratorios a cumplir con los requisitos de CLIA (42 CFR §§493.1241 [a] y 1291 [f]), particularmente aquellos relacionados con las pruebas genéticas que se ofrecen directamente a los consumidores:

  • El laboratorio que acepta inicialmente una solicitud de prueba (independientemente de si el laboratorio realiza la prueba en el lugar o remite las muestras del paciente a otro laboratorio) es responsable de verificar que el solicitante de la prueba esté autorizado por las leyes y regulaciones estatales para hacerlo. Los laboratorios que reciben muestras de pacientes de varios estados o que tienen sitios de recolección de muestras en varios estados deben mantener una copia actualizada de los requisitos de cada estado con respecto a las personas autorizadas y revisar las solicitudes de prueba en consecuencia.
  • Aunque es posible que los laboratorios de referencia no puedan verificar que la persona que envía la solicitud de prueba original califica como una persona autorizada, los resultados de la prueba solo pueden ser entregados a personas autorizadas por las leyes y regulaciones estatales para recibir los resultados, las personas responsables de usar los resultados de la prueba. y el laboratorio de referencia.

Garantizar la confidencialidad de la información del paciente

CLIA requiere que los laboratorios garanticen la confidencialidad de la información del paciente a lo largo de todas las fases del proceso de prueba que están bajo el control del laboratorio (42 CFR §493.1231). Los laboratorios deben seguir requisitos más específicos y cumplir con pautas adicionales (por ejemplo, la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de 1996 [HIPAA] Regla de Privacidad, requisitos estatales, estándares de acreditación y pautas profesionales) para establecer procedimientos y protocolos para proteger la confidencialidad del paciente información, incluida la información relacionada con las pruebas genéticas. Los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular deben establecer y seguir procedimientos y protocolos que incluyan responsabilidades definidas de todos los empleados para garantizar el acceso, la documentación, el almacenamiento, la divulgación y la transferencia adecuados de información confidencial y prohibir el acceso o la divulgación no autorizados o innecesarios.

Información sobre miembros de la familia

En determinadas circunstancias, la información sobre los miembros de la familia es necesaria para realizar la prueba o debe incluirse en los informes de la prueba para garantizar una interpretación adecuada de los resultados de la prueba. Por lo tanto, los laboratorios deben tener procedimientos y sistemas para garantizar la confidencialidad de toda la información del paciente, incluida la de los miembros de la familia, en todos los procedimientos e informes de prueba, de conformidad con los requisitos de CLIA y otras regulaciones federales, estatales y locales aplicables.

Solicitudes de resultados de pruebas para ayudar a brindar atención médica a un miembro de la familia

Cuando un proveedor de atención médica solicita la información de la prueba genética de un paciente para ayudar a brindar atención a un miembro de la familia del paciente, se recomiendan las siguientes prácticas:

  • Las solicitudes deben manejarse siguiendo los procedimientos de laboratorio establecidos con respecto a la divulgación y transferencia de información confidencial del paciente.
  • Los laboratorios pueden divulgar la información de la prueba del paciente solo a la persona autorizada que solicita la prueba, las personas responsables de usar los resultados de la prueba (por ejemplo, los proveedores de atención médica del paciente designados por la persona autorizada para recibir los resultados de la prueba) y el laboratorio que solicitó inicialmente la prueba. Si un proveedor de atención médica que brinda atención a un miembro de la familia del paciente está autorizado a solicitar información sobre las pruebas del paciente, el laboratorio debe solicitar la autorización del paciente antes de divulgar los resultados de las pruebas genéticas del paciente.
  • Cuando se requiere el consentimiento del paciente para las pruebas, el formulario de consentimiento debe incluir las políticas y procedimientos de confidencialidad del laboratorio y describir situaciones en las que los proveedores de atención médica que atienden a los familiares del paciente pueden solicitar los resultados de las pruebas.
  • Los directores de laboratorio deben ser responsables de determinar y aprobar las circunstancias en las que el acceso a la información confidencial del paciente es apropiado, así como cuándo, cómo y a quién se debe divulgar la información, de conformidad con los requisitos federales, estatales y locales.

La regla de privacidad de HIPAA y las regulaciones de CLIA son regulaciones federales destinadas a proporcionar estándares mínimos para garantizar la confidencialidad de la información del paciente, los estados o localidades pueden tener estándares más altos. Aunque la Regla de privacidad de HIPAA permite a los proveedores de atención médica que son entidades cubiertas (es decir, proveedores de atención médica que realizan ciertas transacciones en forma electrónica, cámaras de compensación de atención médica y planes de salud) usar o divulgar información médica protegida para fines de tratamiento sin pacientes. autorización y para compartir información médica protegida para consultar con otros proveedores para tratar a un paciente diferente o para derivar a un paciente, la regulación indica que los estados o instituciones pueden implementar estándares más estrictos para proteger la privacidad de los pacientes y la confidencialidad de la información del paciente (138). Los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular deben cumplir con los requisitos aplicables y seguir las pautas de práctica profesional para establecer políticas y procedimientos para garantizar la confidencialidad de la información del paciente, incluida la información de las pruebas de genética molecular y los resultados de las pruebas.

Personal calificaciones, las funciones, las evaluaciones de competencia

Cualificaciones y responsabilidades del director de laboratorio

Calificaciones. CLIA requiere que los directores de laboratorios que realizan pruebas de alta complejidad cumplan con al menos uno de los siguientes conjuntos de calificaciones (42 CFR §493.1443):

  • Ser un doctor en medicina o un doctor en osteopatía y tener una certificación de la junta en patología anatómica o clínica o ambas.
  • Ser doctor en medicina, doctor en osteopatía o doctor en medicina podiátrica y tener al menos 1 año de capacitación en laboratorio durante la residencia o al menos 2 años de experiencia dirigiendo o supervisando pruebas de alta complejidad.
  • Tener un doctorado en una ciencia de laboratorio químico, físico, biológico o clínico de una institución acreditada y una certificación actual de una junta aprobada por HHS.

Administración de los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular de enfermedades y afecciones hereditarias debe cumplir estos requisitos de calificación. Debido a que los requisitos de CLIA son calificaciones mínimas, los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben evaluar las pruebas que realizan para determinar si se necesitan conocimientos, capacitación o experiencia adicionales para cumplir con las responsabilidades del director del laboratorio.

Responsabilidades. CLIA requiere que los directores de laboratorios que realizan pruebas de alta complejidad sean responsables de la operación y administración general del laboratorio, lo que incluye la responsabilidad de lo siguiente (42 CFR §493.1445):

  • Garantizar la calidad de todos los aspectos del rendimiento de las pruebas y los informes de resultados de cada prueba realizada en el laboratorio.
  • Asegurar que las condiciones físicas y ambientales del laboratorio son apropiado y seguro
  • Asegurar la inscripción en el HHS-aprobados los programas de ensayos de aptitud
  • Emplear un número suficiente de personal de laboratorio con la educación, experiencia, capacitación y competencia adecuadas necesarias para las pruebas de pacientes.
  • Establecer políticas y procedimientos para la evaluación y el seguimiento de la competencia del personal.
  • Especificar las responsabilidades y deberes de cada consultor, supervisor y empleado de pruebas.
  • Asegurar el cumplimiento de los requisitos y regulaciones aplicables

Los directores de los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben cumplir con estos requisitos de responsabilidad de CLIA. Además, estos directores de laboratorio deben ser responsables de lo siguiente:

  • Asegurar la documentación de la validez clínica de cualquier prueba genética molecular que realice el laboratorio, siguiendo las prácticas recomendadas.
  • Garantizar que la política de retención de muestras sea coherente con las actividades de evaluación de la calidad del laboratorio.

Cualificaciones y responsabilidades del supervisor técnico

Calificaciones. Las regulaciones de CLIA no especifican requisitos de calificación para supervisores técnicos de pruebas genéticas moleculares. Los supervisores técnicos de los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben tener uno de los siguientes conjuntos de calificaciones:

  • Calificaciones equivalentes a los requisitos de calificación de CLIA para supervisores técnicos de citogenética clínica (42 CFR §493.1449 [p]), que incluyen uno de los siguientes conjuntos de calificaciones:

--- Ser doctor en medicina, doctor en osteopatía o doctor en medicina podiátrica con licencia para practicar medicina, osteopatía o podología en el estado en el que se encuentra el laboratorio y tener 4 años de formación o experiencia (o ambas) en genética. , 2 de los cuales están en el área de pruebas de genética molecular de enfermedades y afecciones hereditarias

--- Tener un doctorado en ciencias de laboratorio químico, físico, biológico o clínico de una institución acreditada y tener 4 años de capacitación o experiencia (o ambas) en genética, 2 de los cuales están en el área de pruebas genéticas moleculares. para enfermedades y afecciones hereditarias

  • Certificación actual en pruebas genéticas moleculares por una junta aprobada por HHS (por ejemplo, la Junta Estadounidense de Genética Médica [ABMG]) o en patología genética molecular por ABMG y la Junta Estadounidense de Patología

Las calificaciones de supervisor técnico recomendadas se basan en la complejidad de las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias y la capacitación, experiencia y conocimientos necesarios para proporcionar supervisión técnica a los laboratorios que realizan estas pruebas. Ciertos laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias pueden tener supervisores técnicos que cumplen con los requisitos de calificación de CLIA aplicables para las pruebas de alta complejidad que realizan sus laboratorios, pero que no cumplen con las calificaciones recomendadas en esta sección. Estas calificaciones recomendadas no son requisitos reglamentarios y no pretenden restringir el acceso a ciertas pruebas genéticas moleculares, sino que deben considerarse parte de las prácticas de laboratorio recomendadas para garantizar la calidad de las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. Sin embargo, debido a que los requisitos de calificación de CLIA están destinados a ser estándares mínimos, los laboratorios deben evaluar las pruebas que realizan para determinar si sus supervisores técnicos necesitan calificaciones adicionales para garantizar la calidad en todo el proceso de prueba. Estas calificaciones recomendadas deben aplicarse a todas las pruebas genéticas moleculares de alta complejidad para enfermedades y afecciones hereditarias.

Responsabilidades. CLIA requiere que los supervisores técnicos de los laboratorios que realizan pruebas de alta complejidad sean responsables de la supervisión técnica y científica de los laboratorios (42 CFR §493.1451). Las responsabilidades del supervisor técnico incluyen lo siguiente:

  • La selección de los métodos de prueba apropiados para el uso clínico de los resultados de las pruebas
  • Verificar o establecer especificaciones de desempeño para cada prueba o sistema de prueba
  • Inscribirse en el laboratorio HHS-aprobados los programas de ensayos de aptitud
  • Establecer y mantener un programa de control de calidad apropiado y asegurar la calidad del desempeño de la prueba durante todo el proceso de prueba.
  • Resolución de problemas técnicos
  • Asegurarse de que se tomen todas las acciones correctivas o correctivas necesarias antes de que se informen los resultados de las pruebas del paciente.
  • Implementar políticas de evaluación de la competencia del personal de laboratorio, incluida la evaluación y asegurar la competencia de todo el personal de pruebas, identificar las necesidades de capacitación, garantizar que el personal de pruebas reciba capacitación y educación periódicas en servicio apropiadas para el tipo y complejidad de los servicios de laboratorio realizados, y documentar el desempeño de las pruebas. personal regularmente según sea necesario

Los supervisores técnicos de los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben cumplir con estos requisitos de responsabilidad de CLIA para pruebas de alta complejidad. Además, cuando el director del laboratorio lo considere necesario, las responsabilidades del supervisor técnico también pueden incluir una o más de las siguientes tareas:

  • Evaluar la idoneidad de las solicitudes de prueba para el uso clínico esperado de los resultados de la prueba.
  • Asegurar la documentación apropiada de información de validez clínica antes de ofrecer nuevas pruebas para los pacientes
  • Revisar los resultados de las pruebas y su interpretación antes de informar los resultados de las pruebas y, si corresponde, firmar los informes de las pruebas o proporcionar otra documentación de la revisión en los informes de las pruebas.
  • Proporcionar explicaciones o aclaraciones a las preguntas sobre los informes de ensayo, incluyendo los resultados de la prueba y la interpretación
  • Proporcionar supervisión técnica en el lugar para las pruebas genéticas moleculares.

Cualificaciones y responsabilidades del consultor clínico

Calificaciones. CLIA requiere que los consultores clínicos para pruebas de alta complejidad tengan uno de los siguientes conjuntos de calificaciones (42 CFR §493.1455):

  • Ser calificado como un director de laboratorio para las pruebas de alta complejidad como se especifica en la normativa
  • Ser doctor en medicina, doctor en osteopatía o doctor en medicina podiátrica con licencia para practicar medicina, osteopatía o podología en el estado en el que se encuentra el laboratorio.

Estos requisitos CLIA proporcionan calificaciones mínimas requeridas para las personas que prestan las consultas clínicas para pruebas de alta complejidad. Para las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias, los consultores clínicos deben tener la capacitación, experiencia o ambas cosas relevantes en las pruebas para las que consultan. Preferiblemente, los consultores clínicos para pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben tener uno de los siguientes conjuntos de calificaciones, que son más específicas que las requeridas por CLIA:

  • Ser doctor en medicina, doctor en osteopatía o doctor en medicina podiátrica y tener 2 años de formación o experiencia en pruebas genéticas relevantes para la consulta clínica a realizar.
  • Tener un doctorado en una disciplina relevante, estar actualmente certificado por una junta aprobada por HHS y tener 2 años de capacitación o experiencia en pruebas genéticas relevantes para la consulta clínica que se brindará.

Aunque los asesores genéticos que tienen una maestría no cumplen con los requisitos de CLIA para los consultores clínicos, realizan funciones importantes como comunicarse con los proveedores de atención médica, los pacientes y los miembros de la familia en riesgo de ciertas afecciones o enfermedades con respecto a la selección de pruebas, la interpretación de las pruebas. resultados e implicaciones de los resultados de pruebas para los pacientes y sus familias específicas.

Responsabilidades. CLIA requiere que los consultores clínicos para pruebas de alta complejidad sean responsables de brindar consultas a los clientes de laboratorio con respecto a la idoneidad de las pruebas solicitadas y la interpretación de los resultados de las pruebas (42 CFR §493.1457). Las personas que proporcionen consulta clínica para las pruebas de genética molecular debe cumplir con los siguientes requisitos de responsabilidad CLIA:

  • Estar disponible para brindar consultas a los clientes de laboratorio, lo que incluye ayudar a los clientes a solicitar las pruebas adecuadas para cumplir con las expectativas clínicas y discutir la calidad de los resultados de las pruebas y el resultado de la interpretación.
  • Asegúrese de que los informes de las pruebas incluyen información pertinente requerida para la interpretación de las condiciones específicas del paciente

Cualificaciones y responsabilidades del supervisor general

Calificaciones. CLIA requiere que los supervisores generales de los laboratorios que realizan pruebas de alta complejidad tengan al menos uno de los siguientes conjuntos de calificaciones (42 CFR §§493.1461 y 1462):

  • Estar calificado como director de laboratorio o supervisor técnico
  • Ser doctor en medicina, doctor en osteopatía o doctor en medicina podiátrica con licencia para practicar medicina, osteopatía o podología en el estado en el que se encuentra el laboratorio.
  • Tener un doctorado, maestría o licenciatura en ciencias de laboratorio químico, físico, biológico o clínico y 1 año de capacitación o experiencia en pruebas de alta complejidad.
  • Tener un título de asociado o equivalente en una ciencia de laboratorio químico, físico, biológico o clínico y 2 años de capacitación o experiencia en pruebas de alta complejidad.
  • Cumplir con los requisitos de CLIA para obtener derechos adquiridos sobre la base de la capacitación, la experiencia y el empleo antes de 1992.

Los supervisores generales de los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para condiciones hereditarias deben cumplir con estos requisitos de calificación CLIA para pruebas de alta complejidad.Debido a que los requisitos de calificación de CLIA se aplican a las pruebas de alta complejidad en general, los laboratorios que realizan pruebas de genética molecular deben asegurarse de que los supervisores generales tengan capacitación o experiencia específicas en las pruebas de genética molecular de alta complejidad que realiza el laboratorio.

Responsabilidades. CLIA requiere que los supervisores generales para pruebas de alta complejidad sean responsables de la supervisión diaria o la supervisión de las operaciones del laboratorio y del personal que realiza las pruebas y reporta los resultados de las pruebas (42 CFR §493.1463). Los supervisores generales de los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben cumplir con los siguientes requisitos de responsabilidad de CLIA:

  • Ser accesible para el personal de pruebas en todo momento en que se realicen las pruebas.
  • Proporcionar supervisión diaria y supervisión directa de todo el personal de pruebas, incluidos aquellos que han sido protegidos por derechos adquiridos
  • Supervisar los procedimientos de prueba para garantizar la calidad del rendimiento analítico.
  • Cumplir con las siguientes funciones cuando sea delegado por el director del laboratorio o supervisor técnico:

--- Asegúrese de que se tomen medidas correctivas cuando los sistemas de prueba se desvíen de las especificaciones de rendimiento establecidas.

--- Asegúrese de que los resultados de la prueba del paciente no se informen hasta que se hayan tomado todas las acciones correctivas y el sistema de prueba esté funcionando correctamente.

--- Proporcionar orientación para todo el personal de pruebas.

--- Evaluar y documentar anualmente el desempeño de todo el personal de pruebas.

Pruebas de las calificaciones y responsabilidades del personal

Calificaciones. CLIA requiere que el personal de pruebas que realiza pruebas de alta complejidad tenga al menos uno de los siguientes conjuntos de calificaciones (42 CFR §§493.1489 y 1491):

  • Ser doctor en medicina, doctor en osteopatía o doctor en medicina podiátrica.
  • Tener un doctorado, maestría o licenciatura en una ciencia o tecnología médica de laboratorio químico, físico, biológico o clínico de una institución acreditada.
  • Tener un título de asociado en una ciencia de laboratorio o tecnología de laboratorio médico de una institución acreditada.
  • Cumplir con los requisitos de CLIA para obtener derechos adquiridos sobre la base de la capacitación, la experiencia y el empleo antes de 1992.

Estos requisitos de calificación se aplican al personal de pruebas que realiza pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias. Los laboratorios deben asegurarse de que el personal de pruebas haya recibido la capacitación adecuada, incluida la capacitación en el trabajo, y demostrar competencia en pruebas genéticas moleculares de alta complejidad antes de realizar pruebas en pacientes.

Responsabilidades. CLIA requiere que las personas que realizan pruebas de alta complejidad sigan los procedimientos y protocolos de laboratorio para la realización de pruebas, el control de calidad, la presentación de informes de resultados, la documentación y la identificación y corrección de problemas (42 CFR §493.1495). El personal que realiza pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias debe cumplir con estos requisitos.

Evaluación de la competencia del personal

CLIA requiere que los laboratorios establezcan y sigan políticas y procedimientos escritos para evaluar la competencia de los empleados y, si corresponde, la competencia del consultor (42 CFR §493.1235). Los requisitos de CLIA para las responsabilidades del director de laboratorio (42 CFR §493.1445 [e] [13]) especifican que los directores de laboratorio deben asegurarse de que se establezcan políticas y procedimientos para monitorear y asegurar la competencia del personal de pruebas y para identificar las necesidades de capacitación correctiva o educación continua para mejorar habilidades. Los supervisores técnicos son responsables de implementar las políticas y procedimientos de evaluación de la competencia del personal, incluida la evaluación y garantía de la competencia del personal de pruebas (42 CFR §493.1451 [b] [8]). Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias deben cumplir con estos requisitos generales de evaluación de la competencia del personal. Los laboratorios también deben seguir las pautas de CMS aplicables para establecer e implementar políticas y procedimientos específicos para evaluar y asegurar la competencia de todo tipo de personal de laboratorio, incluidos supervisores técnicos, consultores clínicos, supervisores generales y personal de pruebas, en el desempeño de deberes y responsabilidades (96). Por ejemplo, el desempeño del personal de pruebas debe evaluarse y documentarse al menos semestralmente durante el primer año en que una persona analiza las muestras de pacientes. A partir de entonces, las evaluaciones deben realizarse al menos una vez al año; sin embargo, si la metodología de prueba o la instrumentación cambian, el rendimiento debe reevaluarse para incluir el uso de la nueva metodología o instrumentación de prueba antes de que el personal de prueba pueda informar los resultados de las pruebas de los pacientes. Las evaluaciones de la competencia del personal deben identificar las necesidades de capacitación y garantizar que las personas responsables de la realización de las pruebas genéticas moleculares reciban capacitación y educación periódicas en el servicio adecuadas para los servicios prestados.

Consideraciones antes de introducir las pruebas genéticas moleculares u ofrecer nuevas pruebas genéticas moleculares

Las recomendaciones descritas en este informe deben tenerse en cuenta, además de las directrices y recomendaciones profesionales adecuadas, al planificar y prepararse para la introducción de pruebas genéticas moleculares u ofrecer nuevas pruebas genéticas moleculares. Los siguientes escenarios deben considerarse durante la etapa de planificación:

  • Introduciendo una nueva prueba genética molecular que no se ha ofrecido en ningún laboratorio
  • Introducir una prueba genética que previamente se ha remitido a otro laboratorio pero que se realizará internamente
  • Introducción de una prueba genética adicional que puede complementar una prueba genética molecular que se ha realizado para pruebas de pacientes.

Estos escenarios presentan diferentes preocupaciones de planificación, incluidas las necesidades y requisitos de capacitación y competencia del personal de laboratorio, instalaciones y equipos de laboratorio, selección de métodos de prueba, desarrollo de manuales de procedimientos, establecimiento o verificación de especificaciones de desempeño y responsabilidades del personal. Además, se deben evaluar los siguientes factores:

  • Necesidades y demandas de la nueva prueba, que pueden evaluarse consultando con los médicos encargados de realizar pedidos y otros usuarios potenciales de los servicios de laboratorio y realizando otros análisis de mercado.
  • Problemas de propiedad intelectual o licencias que podrían resultar en un uso restringido, aumento de costos o ambos de ciertas pruebas genéticas

Enfoque del sistema de gestión de la calidad para las pruebas genéticas moleculares

El enfoque del sistema de gestión de la calidad (SGC) proporciona un marco para la gestión y el seguimiento de las actividades para abordar los estándares de calidad y lograr los objetivos de la organización, con un enfoque en las necesidades de los usuarios (41,109). QMS ha sido la base de muchos estándares internacionales de calidad, como los estándares de la Organización Internacional de Normalización (ISO) ISO 15189, ISO 17025 e ISO 9001 (91,139,140). Estos estándares internacionales de QMS se superponen con ciertos requisitos de CLIA pero son distintos de las regulaciones de CLIA.

Debido a que el QMS aún no es un enfoque ampliamente adoptado en los Estados Unidos, los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares pueden no estar familiarizados con la implementación del QMS en la práctica actual. El enfoque QMS se ha descrito en varias directrices CLSI (41,109). CLEP y CAP del estado de Nueva York han incluido conceptos de SGC en los estándares generales de laboratorio (15,102), y CAP y la Asociación Estadounidense para la Acreditación de Laboratorios han comenzado a proporcionar acreditación de laboratorios según la norma ISO 15189 (141,142). Los laboratorios que realizan pruebas genéticas moleculares deben monitorear el desarrollo del SGC, porque la implementación del enfoque del SGC podría ayudar a los laboratorios a aceptar referencias de pruebas internacionales y mejorar la gestión de la calidad de las pruebas.

Conclusión

Las recomendaciones de este informe están destinadas a servir como pautas para considerar e implementar buenas prácticas de laboratorio para 1) mejorar la calidad y los resultados de la atención médica relacionados con las pruebas genéticas moleculares para enfermedades y afecciones hereditarias y 2) mejorar las prácticas de supervisión y garantía de calidad para la genética molecular pruebas bajo el marco regulatorio CLIA. El informe se puede adaptar para su uso en diferentes entornos donde se realizan o evalúan pruebas genéticas moleculares. Se necesita un monitoreo continuo de la práctica y el desempeño de las pruebas genéticas moleculares para evaluar la efectividad de estas recomendaciones y desarrollar pautas adicionales para las buenas prácticas de laboratorio para las pruebas genéticas, que en última instancia mejorarán la salud pública.

Expresiones de gratitud

Este informe se basa, en parte, en contribuciones de Judith Yost, MA, Penny Keller, Ronalda Leneau, MS, Penny Meyers, MA, División de Servicios de Laboratorio, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid Steven L.Gutman, MD, Elizabeth Mansfield, PhD, Oficina de Evaluación y Seguridad de Dispositivos de Diagnóstico in Vitro, Administración de Alimentos y Medicamentos y Sharon E. Granade, MPH, Emily S. Reese, MPH, Andrea Scott Murphy, Howard E. Thompson y Pamela J. Thompson, MS, División de Sistemas de laboratorio, Centro Nacional de Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas, CDC.

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Comité Asesor de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas de Laboratorio Pruebas Genéticas

Presidenta: Carol L. Greene, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland.

Miembros: Michele Caggana, ScD, Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Albany, Nueva York Tina Cowan, PhD, Centro Médico de la Universidad de Stanford, Stanford, California Andrea Ferreia-Gonzalez, PhD, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Timothy O'Leary, MD, PhD, Departamento de Asuntos de Veteranos, Silver Spring, MD Victoria M. Pratt, PhD, Quest Diagnostics Nichols Institute, Chantilly, Virginia Carolyn Sue Richards, PhD, Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon, Portland, Oregon Lawrence Silverman, PhD, Universidad de Virginia Health Systems, Charlottesville, Virginia Thomas Williams, MD, Methodist Hospital, Omaha, Nebraska Jean Amos Wilson, PhD, Laboratorio de operaciones, Berkeley HeartLab, Inc., Alameda, California (anteriormente Genetics Services Laboratory, Sequenom, Inc) Gail H. Vance, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana Emily S. Winn-Deen, PhD, Cepheid, Sunnyvale, California.

Comité Asesor de Mejoramiento del Laboratorio Clínico (2007-2008)

Presidentes: Lou F. Turner, DrPH, División de Salud Pública del Estado de Carolina del Norte, Raleigh, Carolina del Norte (septiembre de 2005 - febrero de 2008) Elissa Passiment, EdM, Sociedad Estadounidense de Ciencias de Laboratorio Clínico, Bethesda, Maryland (septiembre de 2008 - presente ).

Miembros: Ellen Jo Baron, PhD, Centro Médico de la Universidad de Stanford, Palo Alto, California Christine L.Bean, PhD, Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire, Concord, New Hampshire Susan A. Cohen, Bethesda, Maryland Joeline D. Davidson, MBA, West Georgia Health System (jubilado), LaGrange, Georgia Nancy C. Elder, MD, Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio Merilyn D. Francis, MPP, The MITRE Corporation, McLean, Virginia Julie A. Gayken, HealthPartners and Regions Hospital , Bloomington, Minnesota Carol L. Green, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland Geraldine Susan Hall, PhD, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio Norman Ross Harbaugh, MD, Atlanta, Georgia Lee H. Hilborne, MD, Facultad de Medicina de UCLA, Los Ángeles, California Kevin Mills McNeill, MD, PhD, Epidemiólogo del Estado, Departamento de Salud de Mississippi, Jackson, Mississippi Dina R. Mody, MD, The Methodist Hospital, Houston, Weill Medical College of Cornell University, Houston, Texas Ja mes Harold Nichols, PhD, Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts Gary Don Overturf, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo México Stephen Raab, MD, Universidad de Colorado Denver, Aurora, Colorado Linda M. Sandhaus, MD , Hospitales Universitarios de Cleveland, Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio Jared N. Schwartz, MD, PhD, Presbyterian Healthcare, Charlotte, Carolina del Norte David L. Smalley, PhD, Departamento de Salud de Tennessee, Nashville, Tennessee Thomas Williams , MD, Hospital Metodista, Omaha, Nebraska Emily S. Winn-Deen, PhD, Cepheid, Sunnyvale, California Rosemary E. Zuna, MD, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma, Ciudad de Oklahoma, Oklahoma.

Funcionario federal designado: Thomas L. Hearn, PhD, Centro Nacional de Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas, CDC, Atlanta, Georgia.

Miembros ex-oficio: Steven L.Gutman, MD, Administración de Alimentos y Medicamentos, Rockville, Maryland Judith Yost, MA, División de Servicios de Laboratorio, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Baltimore, Maryland Devery Howerton, PhD, Centro Nacional de Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas, CDC , Atlanta, Georgia.

Representante de enlace: Luann Ochs, MS, Becton-Dickinson Diagnostics --- TriPath, Durham, Carolina del Norte.


Caso 2: Detección de un "marcador" RFLP

Si un RFLP en particular generalmente se asocia con una enfermedad genética en particular, entonces la presencia o ausencia de ese RFLP se puede usar para asesorar a las personas sobre el riesgo de desarrollar o transmitir la enfermedad. La suposición es que el gen que realmente les interesa está ubicado tan cerca del RFLP que la presencia del RFLP puede servir como sustituto del gen de la enfermedad en sí. Pero las personas que desean hacerse la prueba no pueden simplemente caminar por la calle. Debido al cruzamiento, un RFLP en particular podría estar asociado con el gen mutante en algunas personas, con su alelo sano en otras. Por lo tanto, es esencial examinar no solo al paciente, sino a tantos miembros de la familia del paciente como sea posible.

Las sondas más útiles para dicho análisis se unen a una secuencia única de ADN, es decir, una secuencia que se produce en un solo lugar del genoma. A menudo, este ADN tiene una función desconocida, si es que tiene alguna. En realidad, esto puede ser útil, ya que este ADN ha sido más libre de mutar sin dañar al propietario. La sonda se hibridará (se unirá a) diferentes longitudes de ADN digerido en diferentes personas, dependiendo de dónde estén los sitios de corte de enzimas que cada persona ha heredado. Por tanto, puede haber una gran variedad de alelos (polimorfismos) en la población. Algunas personas serán homocigotas y revelarán una sola banda, otras (por ejemplo, todos los miembros de la familia que se muestran a continuación) serán heterocigotos y cada alelo producirá su banda.

El árbol genealógico muestra la herencia de un marcador RFLP a través de tres generaciones en una sola familia. Un total de 8 alelos (numerados a la izquierda de las manchas) están presentes en la familia. Los RFLP de cada miembro de la familia se colocan directamente debajo de su (cuadrados) o su (círculos) símbolo y números RFLP.

Si, por ejemplo, todos los que heredaron RFLP 2 también tienen un determinado trastorno hereditario, y nadie que carece de RFLP 2 tiene el trastorno, deducimos que el gen de la enfermedad está estrechamente relacionado con este RFLP. Si los padres deciden tener otro hijo, las pruebas prenatales podrían revelar si ese hijo era propenso a contraer la enfermedad.

Pero tenga en cuenta que el cruce durante la formación de gametos podría haber movido el RFLP al alelo sano. Entonces, cuanto mayor sea la distancia entre el RFLP y el locus del gen, menor será la probabilidad de un diagnóstico preciso.


Cada organismo de la Tierra tiene una forma diferente de percibir el mundo debido a sus experiencias de vida individuales, así como a su estructura genética. Los seres humanos no son diferentes, cada individuo tiene sus propias experiencias que dan forma a su percepción del mundo, pero también lo hace su ADN. Es posible que se sorprenda al saber que el 99,9% del genoma humano es idéntico de un individuo a otro, y es la diferencia del 0,1% lo que hace que cada individuo sea único.

Algunas de estas diferencias pueden afectar nuestra sistemas sensoriales y cómo percibimos el mundo natural. Por ejemplo, con el tiempo hemos aprendido qué cosas saben bien y son buenas para nosotros, al mismo tiempo que aprendemos qué cosas saben mal o son malas para nosotros. Específicamente, los compuestos amargos están estrechamente asociados a sustancias tóxicas en la naturaleza. La forma en que sabemos que las cosas tienen un sabor amargo, o cualquier otro sabor para el caso, es porque tenemos receptores químicos especiales en nuestra boca y nariz que unen moléculas en nuestra comida y envían señales al cerebro diciéndole a qué sabe la comida.

Figura 1: Una sustancia química que se une a un receptor de membrana.

Un tipo de receptor amargo en nuestra boca detecta la presencia de una sustancia química llamada feniltiocabamida o PTC. El PTC es una sustancia química no tóxica, pero se parece mucho a los compuestos tóxicos que se encuentran a menudo en los alimentos. ¡Lo único de PTC es que no todo el mundo puede probarlo! Aprendimos esto por primera vez en la década de 1920 cuando Arthur L. Fox y C. R. Noller estaban trabajando con PTC en polvo y Noller se quejó del sabor extremadamente amargo mientras que Fox no sabía nada en absoluto. Esto llevó a la experimentación en la que los científicos finalmente descubrieron que la capacidad de probar el PTC era hereditaria, ¡estaba en nuestro ADN!

Antes de hablar sobre la genética de la degustación de PTC, primero debemos comprender algo de terminología. El rasgo observable, como la capacidad de saborear el PTC, se denomina fenotipo. La información genética que codifica ese fenotipo se llama genotipo. Los genes que componen un genotipo provienen de los padres en forma de alelos un alelo de la madre y un alelo del padre. Las dos copias pueden ser el mismo alelo, homocigoto, o las dos copias pueden ser diferentes, heterocigoto.

La capacidad de saborear la PTC proviene del gen TAS2R38 que codifica uno de los receptores químicos en nuestra boca que se une a PTC. Al comparar catadores de PTC con no catadores, los científicos han encontrado tres polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que diferencian el alelo gustador (T) del alelo no gustativo (t). Un SNP es una mutación genética en la que un nucleótido en el ADN es diferente de un individuo a otro. La palabra mutación suena aterradora, pero una mutación no siempre es mala, hay casi 10 millones de SNP en humanos, lo que significa que los SNP son comunes. Los tres SNP (ver tabla 1) que se encuentran en el TAS2R38 gen conduce a cambios en la secuencia de aminoácidos que potencialmente pueden cambiar la función de las proteínas.


Clonación de ADN

En biología, un clon es un grupo de células u organismos individuales que descienden de un progenitor. Esto significa que los miembros de un clon son genéticamente idénticos, porque la replicación celular produce células hijas idénticas cada vez. El uso de la palabra clon se ha extendido a la tecnología del ADN recombinante, que ha proporcionado a los científicos la capacidad de producir muchas copias de un solo fragmento de ADN, como un gen, creando copias idénticas que constituyen un clon de ADN. En la práctica, el procedimiento se lleva a cabo insertando un fragmento de ADN en una pequeña molécula de ADN y luego permitiendo que esta molécula se replique dentro de una célula viva simple, como una bacteria. La pequeña molécula de replicación se llama vector de ADN (portador). Los vectores más utilizados son los plásmidos (moléculas circulares de ADN que se originan a partir de bacterias), virus y células de levadura. Los plásmidos no forman parte del genoma celular principal, pero pueden portar genes que proporcionan a la célula huésped propiedades útiles, como resistencia a los fármacos, capacidad de apareamiento y producción de toxinas. Son lo suficientemente pequeños como para ser manipulados experimentalmente y, además, llevarán ADN extra que se empalmará en ellos.


La homosexualidad puede deberse a modificaciones químicas del ADN.

“Cariño, nací así”, cantó Lady Gaga en un éxito de 2011 que rápidamente se convirtió en un himno gay. De hecho, durante las últimas dos décadas, los investigadores han encontrado evidencia considerable de que la homosexualidad no es una elección de estilo de vida, sino que está arraigada en la biología de una persona y, al menos en parte, está determinada por la genética. Sin embargo, los "genes homosexuales" reales han sido esquivos.

Un nuevo estudio de gemelos varones, programado para su presentación en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Genética Humana (ASHG) en Baltimore, Maryland, hoy, podría ayudar a explicar esa paradoja. Encuentra que los efectos epigenéticos, modificaciones químicas del genoma humano que alteran la actividad genética sin cambiar la secuencia del ADN, pueden tener una influencia importante en la orientación sexual.

El nuevo trabajo, del laboratorio de Eric Vilain en la Universidad de California (UC), Los Ángeles, es "emocionante" y "muy retrasado", dice William Rice, un genetista evolutivo de UC Santa Bárbara, quien propuso en 2012 que la epigenética juega un papel importante. papel en la orientación sexual. Pero Rice y otros advierten que la investigación aún es preliminar y se basa en una pequeña muestra.

Los investigadores pensaron que estaban siguiendo la pista de los "genes homosexuales" en 1993, cuando un equipo dirigido por el genetista Dean Hamer del Instituto Nacional del Cáncer informó en Science que uno o más genes de la homosexualidad tenían que residir en Xq28, una gran región en el Cromosoma X El descubrimiento generó titulares en todo el mundo, pero algunos equipos no pudieron replicar los hallazgos y los genes reales no se han encontrado, ni siquiera por un equipo que justificó la identificación de Hamer de Xq28 en un tamaño de muestra 10 veces mayor que el del año pasado. Los estudios de gemelos sugirieron, además, que las secuencias de genes no pueden ser la explicación completa. Por ejemplo, el gemelo idéntico de un hombre gay, a pesar de tener el mismo genoma, solo tiene entre un 20% y un 50% de posibilidades de ser él mismo homosexual.

Es por eso que algunos han sugerido que la epigenética, en lugar de o además de la genética tradicional, podría estar involucrada. Durante el desarrollo, los cromosomas están sujetos a cambios químicos que no afectan la secuencia de nucleótidos, pero pueden activar o desactivar los genes. El ejemplo más conocido es la metilación, en la que un grupo metilo se une a regiones específicas del ADN. Estas “epi-marcas” pueden permanecer en su lugar durante toda la vida, pero la mayoría se borran cuando se producen los óvulos y los espermatozoides, por lo que un feto comienza con una pizarra en blanco. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que algunas marcas se transmiten a la siguiente generación.

En un artículo de 2012, Rice y sus colegas sugirieron que tales epi-marcas no borradas podrían conducir a la homosexualidad cuando se transmiten de padre a hija o de madre a hijo. Específicamente, argumentaron que las marcas heredadas que influyen en la sensibilidad de un feto a la testosterona en el útero podrían "masculinizar" los cerebros de las niñas y "feminizar" los de los niños, lo que lleva a la atracción por el mismo sexo.

Tales ideas inspiraron a Tuck Ngun, un postdoctorado en el laboratorio de Vilain, a estudiar los patrones de metilación en 140,000 regiones en el ADN de 37 pares de gemelos idénticos varones que eran discordantes, lo que significa que uno era gay y el otro heterosexual, y 10 pares que eran ambos. gay. Después de varias rondas de análisis, con la ayuda de un algoritmo de aprendizaje automático especialmente desarrollado, el equipo identificó cinco regiones en el genoma donde el patrón de metilación parece estar muy relacionado con la orientación sexual. Un gen es importante para la conducción nerviosa, mientras que otro está implicado en funciones inmunes.

Para probar la importancia de las cinco regiones, el equipo dividió los pares de gemelos discordantes en dos grupos. Observaron las asociaciones entre las marcas epiteliales específicas y la orientación sexual en un grupo, luego probaron qué tan bien esos resultados podían predecir la orientación sexual en el segundo grupo. Pudieron alcanzar casi el 70% de precisión, aunque la presentación deja en claro que, en contraste con lo que sugirió un provocador comunicado de prensa de ASHG sobre el estudio, esta capacidad de predicción se aplica solo a la muestra del estudio y no a la población en general.

No está claro por qué los gemelos idénticos a veces terminan con diferentes patrones de metilación. Si la hipótesis de Rice es correcta, las epi-marcas de sus madres podrían haberse borrado en un hijo, pero no en el otro, o tal vez ninguno de los dos haya heredado ninguna marca, pero una de ellas las recogió en el útero. En una revisión anterior, Ngun y Vilain citaron evidencia de que la metilación puede estar determinada por diferencias sutiles en el entorno que experimenta cada feto durante la gestación, como su ubicación exacta dentro del útero y la cantidad de sangre materna que recibe cada uno.

Influencias tan sutiles están "donde está la acción", dice el psicólogo J. Michael Bailey de la Universidad Northwestern en Evanston, Illinois. "Los gemelos discordantes [idénticos] constituyen la mejor manera de estudiar esto". Pero él y Rice advierten que el estudio debe replicarse con más gemelos para que sea completamente creíble. Sergey Gavrilets, biólogo evolutivo de la Universidad de Tennessee, Knoxville, y coautor del modelo de epigenética de Rice, agrega que el estudio también sería "más convincente" si el equipo pudiera vincular las regiones que muestran diferencias epigenéticas con la sensibilidad a la testosterona en el matriz.

El equipo de Vilain enfatiza que los hallazgos no deben usarse para producir pruebas de homosexualidad o una "cura" equivocada. Bailey dice que no le preocupa ese mal uso. “No tendremos el potencial de manipular la orientación sexual en el corto plazo”, dice. Y en todo caso, añade, “no debemos restringir la investigación sobre los orígenes de la orientación sexual sobre la base de implicaciones hipotéticas o reales.


Pruebas de salud de ADN y pruebas de ascendencia.

Si bien el enfoque principal de esta guía son las pruebas de ADN con fines de salud, es comprensible que muchas personas estén interesadas en las pruebas de ADN que brindan información sobre la ascendencia y la salud.

Afortunadamente, numerosas empresas de renombre le brindan la oportunidad de aprender sobre la salud y la ascendencia. Algunos, como 23andMe, AncestryHealth, MyHeritage, Living DNA y Vitagene, son más conocidos. Otros, aunque menos publicitados, pueden revelar más sobre su salud. Nebula Genomics cae en este segundo campo.

Lo mejor para pruebas de salud y ascendencia: Nebula Genomics

Nebula Genomics secuencia el 100% de su genoma, a diferencia de las centésimas de percentil que suelen decodificar las empresas destacadas. No está solo en esto, otras compañías como Sequencing.com también ofrecen secuenciación del genoma completo. Pero Nebula Genomics lo hace por alrededor de $ 100 menos que Sequencing.com.

Al brindarle el 100% de sus datos junto con las herramientas para buscar cualquier variante genética que se haya estudiado y resaltado por su importancia clínica, puede estar seguro de que Nebula Genomics lo posiciona para aprender al máximo sobre su salud a partir de las pruebas de ADN. Para aquellos que también estén interesados ​​en conocimientos sobre ancestros, la empresa se asocia con Family Tree DNA. Cuando la máxima precisión y secuenciación de Nebula Genomics de su yDNA y mtDNA se empareja con la profunda experiencia de Family Tree DNA en pruebas de ADN de ascendencia y su sólida base de datos, significa que puede obtener una visión profunda de su ascendencia a medida que aprende sobre su salud.

Subcampeón: 23andMe

23andMe no ofrece lo que ofrece Nebula Genomics en términos del potencial expansivo de información sobre la salud. Es una opción de menor precio y menos reveladora para las pruebas de salud genética. Sin embargo, si las pruebas de salud son de interés secundario para usted y su interés principal es la genealogía, entonces 23andMe podría brindarle un mejor servicio porque su base de datos es más grande que la base de datos de Family Tree DNA. Por lo tanto, su elección depende de si desea informes de salud de ADN con un lado generoso de genealogía o viceversa.

Menciones honoríficas

Living DNA y Sequencing.com también reciben menciones honoríficas aquí. Para la mayoría de las personas, 23andMe probablemente será más útil para las búsquedas de ascendencia y genealogía, pero ambas compañías ofrecen pruebas sólidas.

  • La última prueba de ADN de Sequencing.com, que actualmente tiene un precio de $ 69, es una excelente oferta para obtener información sobre la salud. Esta prueba secuencia más de su código genético y produce aproximadamente 50 veces más datos que 23andMe o AncestryHealth. Pero la experiencia de la ascendencia no es tan impresionante como los informes de salud.
  • Con Living DNA, en cierto modo, serás testigo de lo contrario de Sequencing.com en el sentido de que las pruebas de Living DNA realmente brillan con la ascendencia, mientras que sus ofertas de salud son menos impresionantes. Pero si sabe que su árbol genealógico tiene raíces profundas en África y / o las Islas Británicas, y los informes de salud son de menor importancia para usted, entonces Living DNA podría enseñarle más sobre su ascendencia que cualquier otra prueba. Aquí es donde realmente brilla el ADN vivo. Obtenga más información con nuestra revisión completa de Living DNA.

Para aquellos de ustedes que estén interesados ​​tanto en la ascendencia como en la salud, aquí hay información sobre cómo las pruebas de ADN también les permiten aprender sobre la ascendencia. Hay dos objetivos principales en las pruebas de ascendencia: probar la comprensión de la etnia y probar con fines genealógicos.

Estimaciones étnicas

Ayuda a responder: ¿Quién soy yo y de dónde vinieron mis antepasados?

Al analizar su ADN y compararlo con los de varios grupos de muestras regionales de todo el mundo, las pruebas de ADN pueden brindarle estimaciones generales de dónde probablemente vinieron sus antepasados. Diferentes empresas pueden proporcionar diferentes niveles de precisión de ubicación, dependiendo de qué tan extensas sean sus bases de datos y qué tan sofisticado sea su análisis. Por ejemplo, aquí hay una imagen de mis estimaciones de etnia de AncestryDNA.

Las pruebas de origen étnico pueden proporcionar resultados muy precisos a nivel continental y también en ciertos grupos históricamente más pequeños y más aislados genéticamente, como los nativos americanos o los judíos asquenazíes. Sin embargo, a un nivel más local, los resultados se vuelven más difíciles de descifrar, ya que el libre movimiento de personas dentro de los continentes ha oscurecido las diferencias entre las poblaciones. Por ejemplo, es fácil identificar un porcentaje relativamente pequeño de ADN de África Oriental en el genoma de un individuo europeo, pero menos simple asignar la mayor parte del ADN a un país europeo específico, como Francia, Italia o Alemania. Si bien esta ambigüedad puede ser frustrante, la precisión de la ubicación mejora constantemente a medida que los proveedores de servicios recopilan más datos, y empresas como AncestryDNA ahora afirman poder asignar sus orígenes a más de 350 regiones distintas en todo el mundo.

Genealogía

Ayuda a responder: ¿Quiénes son mis antepasados ​​y parientes vivos específicos?

Las pruebas de ADN pueden ayudarlo a identificar parientes que nunca supo que tenía. Las principales empresas de pruebas tienen herramientas de "búsqueda relativa" patentadas para ayudarlo. Y las pruebas de ADN pueden ayudarlo a identificar antepasados ​​recientes y antiguos en su árbol genealógico. Es posible que se sorprenda de lo lejos que esto puede llevarlo al pasado, especialmente si encuentra parientes vivos que están haciendo el mismo tipo de investigación de ascendencia.

Hay tres tipos de pruebas de ADN que podrá comprar a los proveedores de pruebas directas al consumidor: pruebas autosómicas, pruebas de yDNA y pruebas de mtDNA. Estos tipos de pruebas difieren en la forma en que ayudan a revelar detalles sobre la etnia y la genealogía.

Pruebas de ADN autosómico

Cualquiera puede realizar una prueba de ADN autosómico y es el mejor lugar para comenzar las pruebas de ascendencia. Con mucho, el tipo de prueba más común que se realiza, es la única prueba necesaria para satisfacer la mayoría de los objetivos relacionados con la genealogía. La buena noticia es que todos los proveedores ofrecen pruebas autosómicas. Con algunos proveedores, como AncestryDNA, es el único que se ofrece.

Las pruebas autosómicas le brindan una visión amplia de su herencia étnica al examinar las porciones de su ADN que lo hacen únicamente "usted". Al comparar estos marcadores genéticos con los de varios grupos de muestras regionales de todo el mundo, las pruebas de ADN pueden proporcionarle estimaciones precisas de la procedencia probable de sus antepasados. También puede utilizar las pruebas autosómicas para buscar parientes a ambos lados de su árbol genealógico, aunque no puede indicarle la rama específica donde se encuentra una coincidencia. Desafortunadamente, un proceso llamado recombinación da como resultado el reordenamiento aleatorio de ADN autosómico entre cada generación, por lo que después de un cierto número de generaciones, la información se vuelve demasiado confusa para decodificar.Para obtener más información sobre la recombinación, visite: ¿Qué es la recombinación de ADN?

Una prueba que examina su ADN autosómico no le informará sobre sus haplogrupos paternos o maternos. Para obtener más información sobre los haplogrupos, visite: ¿Qué son los haplogrupos?

El cromosoma Y es uno de los dos posibles cromosomas (X o Y) en el par de cromosomas sexuales de cada persona. Solo los hombres pueden tomar las pruebas de yDNA porque solo los hombres tienen un cromosoma Y (las mujeres tienen dos cromosomas X), sin embargo, las mujeres pueden obtener la misma información de ascendencia pidiendo a los hombres de su familia cercana que realicen la prueba en su nombre, por ejemplo, su padre, hermano o tío / primo paterno.

Una de las cosas que hacen que las pruebas de yDNA sean poderosas es que el cromosoma Y no se somete al proceso de reordenamiento aleatorio llamado recombinación que mencionamos anteriormente. Esto significa que los hombres heredan estas porciones de ADN prácticamente inalteradas de generación en generación, y solo a través del linaje masculino, lo que hace que las pruebas de yADN sean perfectas para explorar su linaje paterno.

ADNmt

El mtDNA (ADN mitocondrial) constituye una proporción muy pequeña del genoma humano, ya que su única función es controlar las fábricas de energía de las células (las mitocondrias). Tanto los hombres como las mujeres heredan el ADNmt exclusivamente de la madre. Esto significa que, si bien solo las mujeres transmitirán su ADNmt a sus hijos, las pruebas de ADNmt están disponibles tanto para hombres como para mujeres.

Al igual que con el yDNA, el mtDNA no se somete a recombinación entre generaciones, lo que significa que se conserva en gran medida y se puede utilizar para rastrear con precisión su linaje materno en el pasado.

Una nota rápida adicional: observe cómo dijimos que el yDNA y el mtDNA se heredan "virtualmente inalterados". Es porque de vez en cuando ocurre una mutación genética aleatoria, que de hecho altera el ADN heredado. Cuando una mutación se transmite de generación en generación y se vuelve prevalente hasta cierto punto dentro de una población, se denomina polimorfismo de nucleótido único (SNP). En las pruebas de ADN, los SNP brindan pistas muy importantes sobre sus orígenes ancestrales. Para obtener más información al respecto, visite: ¿Qué es un SNP?

Áreas comunes de diferencia entre los proveedores de pruebas

Tipo de prueba de ADN ofrecida

Los proveedores de pruebas de ADN varían en los tipos de pruebas que le ofrecen. Algunos ofrecen solo pruebas autosómicas, mientras que otros ofrecen los tres tipos, pero pueden agruparlos, lo que hace que el precio sea un poco más alto. Incluso entre las empresas que proporcionan los tres tipos de pruebas, las ofertas varían según la extensión de las pruebas que estudian su yDNA o mtDNA.

Tamaño de la base de datos

De hecho, tanto el tamaño como la composición de la base de datos de una empresa de pruebas son importantes. Generalmente, un tamaño más grande significa información geográfica más precisa de las pruebas de etnia y que tiene más posibilidades de estar conectado con parientes vivos. La composición de una base de datos también puede tener grandes implicaciones para la precisión y el detalle de las pruebas geográficas y étnicas. Una base de datos con muchas muestras de todo el mundo podrá hacer coincidir su ADN con una amplia gama de regiones, mientras que una base de datos con muy pocos datos de las regiones de África Occidental, por ejemplo, probablemente perderá el ADN de África Occidental en su genoma. Las empresas varían mucho en el tamaño y la composición de la base de datos, aunque por lo general revelan muy poco o nada sobre esta última por razones de propiedad. A veces es posible ver una lista de regiones cubiertas por pruebas de origen étnico en el sitio web de una empresa, pero a los efectos de comparar y elegir entre las principales empresas, generalmente es mejor centrarse en el tamaño.

Herramientas ofrecidas

Uno de los beneficios de elegir un proveedor importante de pruebas de ADN es que se han tomado el tiempo para crear interfaces y herramientas fáciles de usar para ayudarlo a aprovechar al máximo los resultados de sus pruebas. Las principales empresas de pruebas de ADN ofrecen herramientas para ayudarlo a encontrar parientes vivos, obtener una imagen clara de su origen étnico, explorar las migraciones geográficas de sus antepasados ​​y, en el famoso caso de AncestryDNA, vincular los resultados de su prueba de ADN con la búsqueda de mapear su árbol de familia.

Compatibilidad de datos

Algunas empresas le permiten exportar sus datos de ADN o importar datos de otras empresas. Exportar e importar datos puede ser útil para aprovechar la base de datos o la comunidad de otra empresa; puede aumentar sus posibilidades de encontrar parientes vivos y aprender sobre sus orígenes ancestrales porque sus primos podrían haber elegido la empresa A en lugar de su elección de empresa B. Además, muchos las personas cargan sus datos en bases de datos de terceros como GEDmatch. Las bases de datos de terceros son económicas y están creciendo en popularidad, pero no aceptan datos de todos los proveedores, por lo que si tiene la intención de cargar sus resultados en otra base de datos, es aconsejable verificar la compatibilidad al hacer su selección.

Comunidad

Probablemente no sea sorprendente que las preguntas y la confusión sean comunes al estudiar los resultados de las pruebas de ADN. Aun así, las personas a menudo se sorprenden de cuánto pueden beneficiarse de tener una comunidad genealógica sólida conectada a su experiencia de pruebas de ADN; puede marcar una gran diferencia en lo que puede aprender de sus resultados y puede determinar si su experiencia de prueba única florece en un interés más profundo en la genealogía. Una cosa es aprender sobre los patrones de migración de sus antepasados ​​y su haplogrupo paterno, pero otra cosa es tener una comunidad de entusiastas de la genealogía con más experiencia y conocimientos para ayudarlo a guiarlo hacia una comprensión más profunda y rica de lo que todo esto significa.

Presupuesto

El costo varía según el proveedor y, a menudo, el mismo proveedor ofrece precios diferentes en función de una multitud de factores, como el tipo de prueba ofrecida y la amplitud de la prueba. También existen costos relacionados con las pruebas posteriores que pueden sumarse en ciertos casos si desea utilizar algunas de las funciones y herramientas que ayudan a aprovechar al máximo sus resultados. Las pruebas pueden costar cerca de $ 50 o cerca de $ 500, todo dependiendo de sus objetivos.

Poblaciones subrepresentadas

Históricamente, las pruebas de ADN directas al consumidor no eran satisfactorias para aquellos de nosotros con personas de herencia no europea que esperaban explorar la ascendencia africana, nativa americana, judía o del este de Asia realmente lo pasamos mal. Y si fue adoptado, también se enfrentó a grandes desafíos. Afortunadamente, dado que las bases de datos más grandes se han vuelto más diversas gracias a un número creciente de consumidores, los resultados de las pruebas se han vuelto mucho más útiles para los adoptados y las personas con herencia no europea. Aun así, su kilometraje variará de una empresa a otra, dependiendo en gran medida de su base de datos, comunidad y los tipos de pruebas que ofrecen.


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