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¿Por qué la región posterior y el ventrículo derecho del corazón no están bien representados en 12 derivaciones estándar?

¿Por qué la región posterior y el ventrículo derecho del corazón no están bien representados en 12 derivaciones estándar?


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Al evaluar un ECG, dividimos nuestras 12 derivaciones en cuatro grupos principales de derivaciones contiguas: inferior, lateral, septal y anterior. Las regiones que no están bien representadas en un estándar de 12 derivaciones son la región posterior y el ventrículo derecho. Entonces, si hay un infarto en estas regiones, ¿cómo podemos determinarlo?


Las 2 arterias coronarias principales son la arteria coronaria principal izquierda y la arteria coronaria derecha.

Arteria coronaria principal izquierda (LMCA). La arteria coronaria principal izquierda suministra sangre al lado izquierdo del músculo cardíaco (el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda). La coronaria principal izquierda se divide en ramas:

La arteria descendente anterior izquierda se ramifica de la arteria coronaria izquierda y suministra sangre al frente del lado izquierdo del corazón.

La arteria circunfleja se ramifica desde la arteria coronaria izquierda y rodea el músculo cardíaco. Esta arteria suministra sangre al lado externo y posterior del corazón.

Arteria coronaria derecha (RCA). La arteria coronaria derecha suministra sangre al ventrículo derecho, la aurícula derecha y los nodos SA (sinoauricular) y AV (auriculoventricular), que regulan el ritmo cardíaco. La arteria coronaria derecha se divide en ramas más pequeñas, que incluyen la arteria descendente posterior derecha y la arteria marginal aguda. Junto con la arteria descendente anterior izquierda, la arteria coronaria derecha ayuda a suministrar sangre al medio o al tabique del corazón.

Las ramas más pequeñas de las arterias coronarias incluyen: marginal obtusa (OM), perforante septal (SP) y diagonales.


Bases genéticas y de desarrollo de las malformaciones cardiovasculares congénitas

Septación aorticopulmonar

Durante la quinta semana, se forman crestas del tejido subendocárdico en el bulbus cordis. También se forman crestas similares en el tronco arterioso y son continuas con las del bulbo cordis. La orientación en espiral de las crestas da como resultado un tabique aorticopulmonar en espiral cuando estas crestas se fusionan. Este tabique divide el bulbo cordis y el tronco arterioso en dos canales, la aorta y el tronco pulmonar. La sangre de la aorta pasa ahora al tercer y cuarto par de arterias del arco aórtico (futuro arco aórtico) y la sangre del tronco pulmonar fluye hacia el sexto par de arterias del arco aórtico (futuras arterias pulmonares). Varios mutantes de ratón, incluidos disheveled-2, semaforina3C y c-Jun exhiben un fallo de la tabicación aorticopulmonar (Hamblet et al., 2002 Feiner et al., 2001 Eferl et al., 1999). Varias combinaciones de las mutaciones de los genes RAR alfa 1, RAR beta y RXR alfa también dan como resultado defectos del tabique ventricular muscular, ventrículo derecho de doble salida, transposición y tronco arterioso (Lee et al., 1997). Además, mutaciones en Fgf8 y Tbx1 (Frank et al., 2002 Vitelli et al., 2002 Jerome y Papaioannou, 2001) demuestran anomalías comunes en el desarrollo del tracto de salida que sugieren el tipo observado en el síndrome de DiGeorge. Además, la mutación de Pitx2c isoforma proporciona evidencia funcional de que el campo anterior del corazón contribuye a la remodelación del tracto de salida común y del arco aórtico (Liu et al., 2002).


Introducción. I & # x02014 Derivaciones, frecuencia, ritmo y eje cardíaco

La electrocardiografía es una parte fundamental de la evaluación cardiovascular. Es una herramienta esencial para investigar las arritmias cardíacas y también es útil en el diagnóstico de trastornos cardíacos como el infarto de miocardio. La familiaridad con la amplia gama de patrones observados en los electrocardiogramas de sujetos normales y la comprensión de los efectos de los trastornos no cardíacos en la traza son requisitos previos para una interpretación precisa.

La contracción y relajación del músculo cardíaco resulta de la despolarización y repolarización de las células miocárdicas. Estos cambios eléctricos se registran mediante electrodos colocados en las extremidades y la pared torácica y se transcriben en papel cuadriculado para producir un electrocardiograma (comúnmente conocido como ECG).

El nódulo sinoauricular actúa como un marcapasos natural e inicia la despolarización auricular. El impulso se propaga a los ventrículos por el nódulo auriculoventricular y se propaga de manera coordinada a través de los ventrículos a través del tejido conductor especializado del sistema His-Purkinje. Por tanto, después de un retraso en el modo auriculoventricular, la contracción auricular va seguida de una contracción rápida y coordinada de los ventrículos.

El electrocardiograma se registra en un papel estándar que viaja a una velocidad de 25 & # x02009 mm / s. El papel se divide en cuadrados grandes, cada uno mide 5 & # x02009 mm de ancho y equivale a 0,2 s. Cada cuadrado grande tiene cinco cuadrados pequeños de ancho, y cada cuadrado pequeño mide 1 & # x02009 mm de ancho y equivale a 0,04 s.

A lo largo de este artículo, la duración de las formas de onda se expresará como 0,04 & # x02009s = 1 & # x02009mm = 1 cuadrado pequeño

La actividad eléctrica detectada por la máquina de electrocardiograma se mide en milivoltios. Las máquinas están calibradas para que una señal con una amplitud de 1 mV mueva el lápiz de grabación verticalmente 1 cm. A lo largo de este texto, la amplitud de las formas de onda se expresará como: 0,1 mV = 1 & # x02009mm = 1 cuadrado pequeño.

La amplitud de la forma de onda registrada en cualquier derivación puede estar influenciada por la masa miocárdica, el vector neto de despolarización, el grosor y las propiedades de los tejidos intervinientes y la distancia entre el electrodo y el miocardio. Los pacientes con hipertrofia ventricular tienen una masa miocárdica relativamente grande y, por lo tanto, es probable que tengan formas de onda de gran amplitud. En presencia de líquido pericárdico, enfisema pulmonar u obesidad, aumenta la resistencia al flujo de corriente y, por lo tanto, se reduce la amplitud de la forma de onda.

La dirección de la desviación en el electrocardiograma depende de si el impulso eléctrico se dirige hacia un electrodo de detección o se aleja de él. Por convención, un impulso eléctrico que viaja directamente hacia el electrodo produce una deflexión vertical (& # x0201cpositiva & # x0201d) relativa a la línea base isoeléctrica, mientras que un impulso que se aleja directamente de un electrodo produce una deflexión hacia abajo (& # x0201cnegativa & # x0201d) relativa a la línea de base. Cuando la onda de despolarización forma un ángulo recto con el cable, se produce una deflexión equipásica.

Los seis cofres llevan (V1 a V6) & # x0201cview & # x0201d el corazón en el plano horizontal. La información de los electrodos de las extremidades se combina para producir las seis derivaciones de las extremidades (I, II, III, aVR, aVL y aVF), que visualizan el corazón en el plano vertical. La información de estas 12 derivaciones se combina para formar un electrocardiograma estándar.

La disposición de las derivaciones produce las siguientes relaciones anatómicas: derivaciones II, III y aVF vista de la superficie inferior del corazón derivaciones V1 a V4 vista de la superficie anterior derivaciones I, aVL, V5 y V6 vista de la superficie lateral y derivaciones V1 y aVR mire a través de la aurícula derecha directamente en la cavidad del ventrículo izquierdo.


¿Por qué la región posterior y el ventrículo derecho del corazón no están bien representados en 12 derivaciones estándar? - biología

En general, las taquicardias ventriculares tienen complejos QRS anchos. Una de las primeras descripciones de taquicardia ventricular (TV) con un complejo QRS estrecho fue la de Cohen et al en 1972.1 Su descripción fue una taquicardia fascicular posterior izquierda con QRS relativamente estrecho. En 1979, Zipes et al2 informaron de tres pacientes con taquicardia ventricular caracterizada por un ancho de QRS de 120 a 140 ms, morfología de bloqueo de rama derecha y desviación del eje izquierdo. Estos pacientes eran jóvenes y no presentaban anomalías cardíacas importantes. La arritmia podría ser inducida por ejercicio, latidos prematuros auriculares y ventriculares, así como estimulación auricular y estimulación ventricular. Belhassen et al observaron que esta taquicardia puede ser terminada por el bloqueador de los canales de calcio verapamilo3 Esta observación ha sido confirmada posteriormente por otros también.4,5,6,7 Belhassen et al propusieron que se trata de una entidad electrofisiológica ECG específica8. taquicardia también ha sido denominada taquicardia ventricular izquierda idiopática (TVVI) por otros autores, aunque la TV del tracto de salida del ventrículo izquierdo también entra dentro del ámbito de este término9,10. También se ha informado el agrandamiento y la resolución completa después de la terapia con verapamilo.4 Buja et al. proponemos revisar el estado actual de nuestro conocimiento sobre la génesis y el tratamiento de la taquicardia ventricular fascicular idiopática ardia.

Mecanismo y clasificación

Zipes et al postularon que el origen de la taquicardia se localizó en una pequeña región de reentrada o automaticidad desencadenada ubicada en el ventrículo izquierdo posteroinferior, cerca del fascículo posterior de la rama izquierda del haz2. La respuesta al verapamilo sugirió un papel para la lentitud hacia adentro. canal de calcio en la génesis de la arritmia. El mapeo endocárdico durante la taquicardia reveló la activación más temprana en el ápex ventricular y el tabique medio.13 La taquicardia puede ser arrastrada por estimulación ventricular y auricular. El arrastre por estimulación auricular sugiere un fácil acceso sobre el sistema de conducción al circuito de reentrada y, por lo tanto, un papel para los fascículos en el circuito de reentrada.14 Lau sugirió el origen como circuitos de reentrada que involucran el tabique inferior o la parte posterior del ventrículo izquierdo cerca del endocardio. superficie en vista de la respuesta a la ablación por radiofrecuencia en estos sitios.15 Potencial de Purkinje registrado en la fase diastólica durante la TV en el tabique del ventrículo izquierdo anterior medio en casos raros con patrón BRD y desviación del eje derecho sugerido origen cerca del fascículo anterior izquierdo en esos casos .dieciséis
Recientemente, Kuo et al han cuestionado la participación del fascículo de la rama izquierda del haz en ILVT. 17 Estudiaron dos grupos de pacientes con ILVT. Uno con bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo durante el ritmo sinusal y el otro sin. Observaron que la zona de transición de los complejos QRS en las derivaciones precordiales era similar durante la TV en ambos grupos. No aparecieron nuevos bloqueos fasciculares tras la ablación. Por lo tanto, llegaron a la conclusión de que el fascículo de la rama izquierda del haz puede no estar involucrado en la rama anterógrada del circuito reentrante en ILVT.
La taquicardia fascicular se ha clasificado en tres subtipos: (1) TV fascicular posterior izquierda (Figura 1) con un patrón de bloqueo de rama derecha (BRD) y desviación del eje izquierdo (forma común) (2) TV fascicular anterior izquierda con patrón BRD y derecha -desviación del eje (forma poco común) y (3) VT fascicular septal superior con un QRS estrecho y configuración de eje normal (forma rara) .18

Figura 1. ECG de 12 derivaciones de taquicardia ventricular izquierda idiopática. Muestra BRD clásico con morfología de eje hacia la izquierda sugestiva de origen en fascículo posterior.

Sustrato anatómico

El mapeo de activación endocárdica durante la TV identifica el sitio más temprano en la región del tabique ventricular izquierdo inferoposterior. Este hallazgo, junto con la morfología de la VT y el intervalo VH retrógrado corto, sugiere un origen fascicular posterior izquierdo. Nakagawa et al.19 registraron potenciales de alta frecuencia que preceden al sitio de activación ventricular más temprana durante la TV y el ritmo sinusal. Se cree que estos potenciales representan la activación de las fibras de Purkinje y se registran en el tercio posterior del tabique ventricular izquierdo. La ablación por RF exitosa se logra en sitios donde el potencial de Purkinje se registra 30 a 40 ms antes del complejo VT QRS.
Algunas fechas sugieren que la taquicardia puede tener su origen en un falso tendón o banda fibromuscular que se extiende desde el ventrículo izquierdo posteroinferior hasta el tabique basal.20 El examen histológico del falso tendón reveló abundantes fibras de Purkinje.

Estudio electrofisiológico

La taquicardia fascicular puede inducirse mediante estimulación auricular o ventricular programada en la mayoría de los casos. La infusión de isoprenalina puede ser necesaria en ciertos casos, raramente puede haber dificultad en la inducción a pesar de la infusión de isoprenalina. El mapeo endocárdico identifica la activación más temprana en el tabique ventricular izquierdo posteroapical en pacientes con taquicardia fascicular posterior.
Un potencial de alta frecuencia con corta duración, que precede al QRS, se ha descrito como potencial de Purkinje (Figura 2). Esto también se ha denominado potencial P y potencial diastólico. Los potenciales P pueden registrarse tanto en ritmo sinusal como durante la taquicardia ventricular. La estimulación en los sitios que manifiestan el potencial P más temprano produce complejos QRS idénticos a los de la taquicardia clínica19.


Figuras 2. Electrograma de intracardia durante taquicardia que muestra potencial de Purkinje, que persiste también tras la ablación (flecha).


Terapia farmacológica

El verapamilo intravenoso es eficaz para acabar con la taquicardia. Sin embargo, la eficacia del verapamilo oral para prevenir la recaída de la taquicardia es variable. Toivonen et al4 observaron una buena respuesta y resolución de la taquicardiomiopatía con el tratamiento con verapamilo, mientras que Chiaranda et al comentaron sobre la escasa eficacia.21 El tratamiento con propranolol también ha resultado en la curación de la arritmia y la resolución de las características de la taquicardiomiopatía en otro caso con TV fascicular incesante. .22 Aunque las taquicardias fasciculares generalmente no responden a la adenosina, se ha documentado la terminación de la TV que se origina en el fascículo anterior izquierdo por adenosina intravenosa23.

Ablación con catéter

La corta edad de la mayoría de los pacientes con necesidad de un tratamiento antiarrítmico a largo plazo y los efectos secundarios concomitantes impulsó la búsqueda de terapias curativas. Fontaine et al (1987) describieron el tratamiento exitoso de ILVT mediante la aplicación de un choque de CC de alta energía (fulguración) entre la punta del catéter y una placa neutra colocada debajo de la espalda del paciente.24 Klein et al (1992) informaron la curación de ILVT por radiofrecuencia. ablación con catéter.25 Desde entonces, la radiofrecuencia sigue siendo el procedimiento de elección.
Diversos autores han descrito diferentes enfoques para la ablación por radiofrecuencia. Nakagawa et al prefirieron una localización cuidadosa del potencial de Purkinje para guiar la ablación. Seleccionaron el área donde un potencial de Purkinje precede al complejo QRS durante la taquicardia.19 Wellens et al. Recomiendan un mapeo del ritmo con una coincidencia entre las 12 derivaciones del ECG registradas simultáneamente durante la estimulación y la taquicardia clínica para localizar el sitio de ablación9. La red de Purkinje que no está incluida en el circuito de reentrada responsable de la taquicardia también puede activarse. La ablación de esas regiones puede no resultar en la interrupción del circuito de taquicardia.

Ablación primaria por radiofrecuencia

Dado que la VT fascicular a veces es difícil de inducir a pesar de la provocación farmacológica, algunos trabajadores (Gupta et al) prefieren la ablación primaria. En un informe reciente, siete casos de TV fascicular incesante fueron extirpados con éxito sin recurrencia.26 Informaron un tiempo de procedimiento más corto, un tiempo de fluoroscopia significativamente menor y un número menor de entregas de energía de radiofrecuencia en los grupos primario versus electivo. El mayor tiempo de procedimiento durante la ablación electiva se debió principalmente al tiempo dedicado a la inducción de la TV fascicular.


Referencias


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¿Cuál es el circuito de reentrada de la taquicardia ventricular izquierda idiopática sensible al verapamilo? Marcapasos Clin Electrophysiol. 2003 26 de octubre (10): 1986-92.


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RBBB completo

Un "patrón RBBB completo (con duración QRS> 0.11s) no refleja necesariamente la existencia de un bloqueo de conducción total en la rama derecha. Este patrón solo indica que la totalidad o la mayor parte de ambos ventrículos son activados por el impulso que emerge de la rama izquierda Por lo tanto, un grado significativo de retraso de conducción ("alto grado" o "BRD incompleto) puede producir un patrón similar.

En RBBB puro y completo, el EA no debe desviarse anormalmente ni a la izquierda ni a la derecha. Estas desviaciones del eje reflejan un bloqueo fasicicular coexistente o hipertrofia ventricular derecha.

Causas del patrón RBBB

La BBB rara vez es un problema clínico de alguna consecuencia, excepto cuando el bloqueo se produce de forma simultánea en ambas ramas.

Las causas del RBBB incluyen las siguientes:

1. Traumatismo quirúrgico de una operación cardíaca por cardiopatías congénitas como defecto del tabique ventricular, defecto del tabique auricular y uso de catéteres, etc.

2. Una enfermedad que interrumpe las fibras cardíacas como un ataque cardíaco previo (infarto de miocardio) causando fibrosis.

3. Enfermedad pulmonar crónica (cor pulmonale)

4. Alargamiento del haz derecho debido a una sobrecarga de volumen congénita del ventrículo derecho (estirado o dilatado)

5. Predisposición asociada a la edad en los ancianos a la disfunción del nódulo sinusal, conducción anormal en el nódulo AV, sistema His-Purkinje y en las ramas del haz.

6. Sarcoidosis, fiebre reumática, amiloiosis, lupus eritematosis sistémico, gota, bloqueo cardíaco familiar, etc.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

Patrón RBBB incompleto

Los patrones de RBBB incompletos pueden producirse mediante los siguientes mecanismos
(1) diferentes grados de retrasos en la conducción a través del tronco principal de la rama derecha del haz (fig. 94-17)
(2) un aumento del tiempo de conducción a través de una rama derecha alargada del haz que se estira debido a un agrandamiento concomitante de la superficie del tabique (como en la sobrecarga de volumen congénita del ventrículo derecho)
(3) un retraso difuso del miocardio de Purkinje debido al estiramiento o dilatación del ventrículo derecho
(4) trauma quirúrgico o interrupción relacionada con la enfermedad de las principales ramificaciones de la rama derecha (BRD "distal" o "bloqueos fasciculares derechos") o
(5) variaciones congénitas de la distribución de las ramificaciones principales que dan como resultado un ligero retraso en la activación de la cresta supraventricular.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

RBBB oculto

Un retraso de la conducción en el tronco principal del haz derecho o en sus principales ramificaciones puede ocultarse (no manifestado en el ECG de superficie) cuando coexisten (y de mayor grado) alteraciones de la conducción en la rama principal izquierda del haz, la división anterosuperior de la rama izquierda del haz y / o la pared libre del ventrículo izquierdo.

Un BRD también puede ocultarse en algunos pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White si la inserción ventricular de la vía accesoria provoca una preexcitación de las regiones del ventrículo derecho que se activarían tardíamente debido al BRD.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

LBBB completo

Esta alteración de la conducción se caracteriza por complejos QRS amplios (mayores de 0,11 s). Los criterios diagnósticos consisten en la prolongación de los complejos QRS (más de 0,11 s) sin onda q ni onda S en la derivación V1 y en la V6 "correctamente colocada". En estas derivaciones se ve una onda R ancha con una muesca en la parte superior ("meseta"). En corazones con una posición vertical eléctrica (y anatómica), se puede ver una pequeña onda Q en AVL en ausencia de MI. La derivación torácica derecha V1 puede mostrar o no una onda r inicial, pero esta última debe estar presente en la derivación V2. Desafortunadamente, como se mencionó en referencia al BRI completo, se puede registrar un formulario BRI completo en pacientes con BRI de alto grado (no necesariamente completo). También se ha discutido ampliamente la dirección del eje eléctrico en pacientes que muestran cambios QRS típicos de BRI completo.
En la mayoría de los corazones humanos, el sitio de salida de la rama derecha del haz no parece estar en la región del ventrículo derecho más inferior (que en la nomenclatura del marcapasos se denomina vértice del ventrículo derecho). Si este fuera el caso, todos los BRI completos mostrarían (como cuando se marca el ritmo del vértice del ventrículo derecho) una desviación anormal del eje izquierdo, mientras que el eje eléctrico en el bloqueo BRI completo "sin complicaciones" generalmente no se ubica más allá de los -30 grados.

Referencia: Castellanos, A. y otros, Hurst's The Heart 8th Edition, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

LBBB completo con MI

Normalmente, en BRI completo, el impulso emerge de la rama derecha del haz y se propaga hacia la izquierda y ligeramente hacia delante. Esta orientación de las fuerzas iniciales tiende a abolir las ondas Q anormales previamente presentes localizadas inferior y lateralmente, características del MI inferior y lateral. Sin embargo, si el infarto es anteroseptal, el impulso no puede propagarse hacia la izquierda. En cambio, los vectores iniciales apuntan hacia la pared libre del ventrículo derecho porque ahora las fuerzas de la pared libre del ventrículo derecho no están neutralizadas por el septal normalmente preponderante y / o las fuerzas de la pared libre inicial del ventrículo izquierdo. Por tanto, se registrará una pequeña onda q en las derivaciones (1, V5 y V6) donde normalmente no se registra en BRI completo (fig. 94-18).

El signo más sensible para detectar MI agudo es la elevación del segmento ST en las derivaciones que miran hacia la región afectada (fig. 94-19).

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

Patrón LBBB incompleto

Se puede diagnosticar un patrón BRI incompleto en un corazón con una posición del corazón eléctricamente horizontal (o semihorizontal) cuando las derivaciones 1 y V6 muestran una onda R con un arrastre en su carrera ascendente (no en su parte superior, como BRI incompleto). La derivación V1 muestra complejos Rs o QS, y la derivación V2 muestra complejos Rs. Aunque la duración del QRS suele oscilar entre 0.o8 y 0,11 s, este patrón se puede observar con duraciones del QRS de 0,12 y 0,13 s.

No es sorprendente que un patrón de BRI incompleto pueda producirse mediante varios procesos, incluidos los siguientes
(1) retrasos en la conducción en el tronco principal de la rama izquierda del haz,
(2) retrasos en la conducción (de grado más o menos igual) en los fascículos de la rama izquierda del haz,
(3) fibrosis septal difusa,
(4) pequeños infartos del tabique,
(5) agrandamiento del ventrículo izquierdo (generalmente debido a sobrecarga de presión) en pacientes con cardiopatía congénita, y
(6) combinaciones de todo lo anterior.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

Complejos QRS anchos en pacientes con síndromes de preexcitación manifiestos

El patrón característico del síndrome de Wolff-Parkinson-White manifiesto consiste en un intervalo PR corto (que refleja una conducción más rápida de lo normal a través de una vía accesoria del tipo de haz de Kent) que precede a un complejo QRS ancho. Este último generalmente muestra una suspensión inicial (onda delta) seguida de una parte terminal y delgada. El complejo ventricular clásico es un latido de fusión resultante de la activación ventricular por dos frentes de onda. Uno, atravesando la vía accesoria, produce la onda delta. El otro, que emerge de la vía normal, es responsable de las partes terminales, más normales, del complejo QRS.

El grado de preexcitación (cantidad de músculo activado a través de la vía accesoria) depende de muchos factores. Los más importantes son la distancia entre el nódulo sinusal y la inserción auricular de la vía accesoria y, lo que es más importante, las diferencias en el tiempo de conducción a través de la vía normal y la vía accesoria.

En igualdad de condiciones, un paciente con conducción del nódulo AV rápida (mejorada) tendrá una onda delta más pequeña que un paciente con conducción lenta a través del nódulo AV. Además, si hay bloqueo total en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje, el impulso se conducirá exclusivamente por la vía accesoria. Cuando esto ocurre, los complejos QRS ya no son latidos de fusión, ya que los ventrículos se activan exclusivamente desde el sitio preexcitado. En consecuencia, la onda delta desaparece y los complejos QRS son diferentes a los latidos de fusión, aunque la dirección de la onda delta sigue siendo la misma.

Además, los complejos QRS son tan anchos como (y realmente simulan) los producidos por latidos artificiales o espontáneos que surgen en las proximidades del extremo ventricular de la vía accesoria.

También son importantes las características de los complejos QRS de los latidos sin preexcitación en relación con las características de los latidos resultantes de la conducción por vía accesoria exclusiva (que a su vez depende de la ubicación de la vía). No es sorprendente que el EA pueda mostrar cambios marcados cuando se comparan los ritmos de fusión con los ritmos excitados puros (figura 94-20).

Hay tres métodos principales disponibles para la localización anatómica de las vías accesorias, a saber, mapeo intraoperatorio, técnicas de electrodo de catéter y análisis del ECG de 12 derivaciones (el menos preciso pero el más fácil).

Las vías accesorias de pared libre izquierda se caracterizan por ondas delta negativas o isoeléctricas en una de las derivaciones 1, AVL, V5 o V6. La derivación V1 muestra complejos RS o R (fig. 94-20). Durante el ritmo sinusal, el eje eléctrico puede ser normal, pero cuando se desarrolla fibrilación auricular y se produce una conducción esquiva por la vía accesoria, el EA se desvía hacia la derecha y hacia abajo (figura 94-20).

Las vías accesorias posteroseptales muestran ondas delta ioeléctricas o negativas en dos de LEADS 11, 111, o ondas AVF y RS (o R) en V1, V2 o V3 (figura 94-21).

Una onda Rs (o RS) en V1 sugiere una vía paraseptal izquierda que un complejo QS en la misma derivación puede corresponder a una vía paraseptal derecha.

Las vías accesorias de pared libre derecha muestran un patrón BRI definido, a los efectos de la localización de vías accesorias, por una onda R superior a 0,09 s en la derivación 1 y los complejos rS en las derivaciones V1 y V2 con un EA que varía entre + 30 grados y - 60 grados (fig. 94-22).

Las vías accesorias anteroseptales derechas más raras muestran un patrón BRI con una EA entre +30 grados y +120 grados (fig. 94-23). Puede haber una onda q en la derivación AVL pero no en las derivaciones 1 o V6.

Los patrones mixtos pueden resultar de la existencia de dos vías accesorias separadas.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA

Los indicios de hipertrofia auricular izquierda incluyen (1) duración de la onda P superior a 0,11 sy onda P con muesca con un intervalo entre picos superior a 0,04 sy (2) fase negativa de P en V1 superior a 0,04 sy superior a 1 mm en plomo VI. En realidad, estos criterios se aplican al bloqueo intraauricular y, si se encuentran en pacientes con agrandamiento del ventrículo izquierdo o estenosis mitral, lo más probable es que exista hipertrofia auricular izquierda. El patrón de ECG de la hipertrofia auricular izquierda es el resultado de un retraso en la conducción intraauricular inducida por la hipertrofia.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (LVH)

Como enfatizó Surawicz, desde el advenimiento de otras técnicas no invasivas, ha habido un papel cambiante para el ECG en el diagnóstico de hipertrofia ventricular. Los estudios de necropsia han puesto de manifiesto la superioridad de la ecocardiografía con respecto a la electrocardiografía para detectar la hipertrofia del VI. La ecocardiografía también es un método mejor para el seguimiento en serie de los cambios durante la progresión o regresión de la hipertrofia del VI. Se han propuesto múltiples criterios para diagnosticar la hipertrofia del VI mediante necropsia o información ecocardiográfica (Tabla 3 y Tabla 4). De estos, el criterio de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5,6 _35 mm) es el más específico (& gt95 por ciento) pero no es muy sensible (45 por ciento) (ver Tabla 4). La puntuación de Romhilt-Estes tiene una especificidad del 90 por ciento y una sensibilidad del 60 por ciento en estudios correlacionados con la ecocardiografía. Los siguientes son algunos de los otros criterios49: El criterio de Casale (Cornell modificado) (Ravl + SV, & gt28 mm en hombres y & gt20 en mujeres) es algo más sensible pero menos específico que el criterio de Sokolow-Lyon. El criterio de Talbot (R _16 mm en avL) es muy específico (& gt90 por ciento), incluso en presencia de IM y bloqueo ventricular, pero no muy sensible. El criterio de Koito y Spodick (RV6 & gt RV5) afirma una especificidad del 100 por ciento y una sensibilidad de más del 50 por ciento. Según Hernández Padial, un voltaje QRS total de 12 derivaciones superior a 120 mm es un buen criterio ECG de hipertrofia del VI en la hipertensión sistémica y es mejor que los utilizados con más frecuencia. Con la ecocardiografía como el "estándar de oro", varios autores postularon criterios de ECG para el diagnóstico de hipertrofia del VI en presencia de BRI y BRI completos. La alta sensibilidad y especificidad informada por Gertsch et al. para el diagnóstico de hipertrofia del VI con LAFB no han sido corroborados en estudios preliminares realizados en el departamento de A. Castellanos y otros, Hurst, s THE HEART, 10ty Edition, Cap.11, p.302.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

PROCESOS QUE PRODUCEN O LLEVAN A RVH Y AMPLIACIÓN

La hipertrofia del ventrículo derecho se manifiesta en el ECG solo cuando las fuerzas del ventrículo derecho predominan sobre las del ventrículo izquierdo. Dado que este último tiene, aproximadamente, tres veces más masa que el primero, el ventrículo derecho puede duplicar su tamaño (cuando el ventrículo izquierdo es normal) o triplicar su peso (cuando hay una HVI significativa) y aún así no cumplir con los requisitos necesarios para tire de las fuerzas eléctricas hacia delante y hacia la derecha. Por estas razones, la RVH no se puede reconocer fácilmente en pacientes adultos.
Las manifestaciones ECG de RVH o agrandamiento se pueden dividir en los siguientes tres tipos principales:
(1) el desplazamiento posterior y hacia la derecha de las fuerzas QR asociadas con voltaje bajo, como se observa en pacientes con enfisema pulmonar (fig. 94-24)
(2) el patrón RBBB incompleto que ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y alguna malformación cardíaca congénita que resulta en volumen del ventrículo derecho (fig. 94-25)
(3) el verdadero patrón de infarto de miocardio de la pared posterior con voltaje normal a bajo de la onda R en V1 (fig. 94-26)
(4) y la clásica hipertrofia ventricular derecha y patrón de tensión como se observa en pacientes jóvenes con cardiopatía congénita (que produce sobrecarga de presión) o pacientes adultos con presión alta (hipertensión pulmonar "primaria") (fig. 94-27). Pueden ocurrir patrones falsos de RVH en pacientes con IM posterior verdadero (basal), BRD completo con LPFB y síndrome de Wolff-Parkinson-White resultante de conducción AV a través de la pared libre izquierda o vías accesorias posteroseptales.

Referencia: Castellanos, A. y otros, The Heart 8th Edition de Hurst, The Resting Electrocardiogram, 321-356.

DESEQUILIBRIOS DE ELECTROLITOS

Debido a que múltiples factores pueden afectar la repolarización ventricular en corazones enfermos, el hallazgo característico de una anomalía electrolítica específica puede modificarse, e incluso imitarse, por diversos procesos patológicos y los efectos de ciertos fármacos. El principal problema con el diagnóstico ECG de desequilibrio electrolítico no es el ECG negativo con valores séricos anormales. Pero la producción de cambios similares por otras condiciones en pacientes con valores séricos normales.

Hiperpotasemia

El efecto inicial de la hiperpotasemia aguda es la aparición de ondas T puntiagudas con una base estrecha (fig. y 110 por minuto). A medida que aumenta el grado de hiperpotasemia, el complejo QRS se ensancha y el EA suele desviarse de forma anormal hacia la izquierda y rara vez hacia la derecha (fig. 94-28b). Además, el intervalo PR se prolonga y la onda P se aplana hasta desaparecer (fig. 94-28c).

El efecto de la hiperpotasemia sobre el ritmo cardíaco es complejo y prácticamente se puede observar cualquier arritmia. Pueden ocurrir varias bradiarritmias, incluida la conducción AV alterada y el bloqueo AV completo. Si no se trata, sobreviene la muerte debido a una parada ventricular o una fibrilación ventricular lenta y gruesa.

También puede producirse la muerte si los complejos QSR anchos (debido a la hiperpotasemia) que ocurren a velocidades rápidas se diagnostican como taquicardia ventricular y el paciente es tratado con fármacos antiarrítmicos.

En otras circunstancias, pueden producirse taquicardias, que incluyen taquicardia sinusal, extrasístoles ventriculares frecuentes, tacicardia ventricular y fibrilación ventricular.
La tasa de elevación de K parece influir en el tipo de arritmia producida. Una elevación lenta de K produce un bloqueo generalizado y un automatismo deprimido, y las infusiones rápidas producen ritmos ectópicos ventriculares y fibrilación ventricular terminal.
Se ha observado que la hiperpotasemia moderada suprime los latidos ectópicos supraventriculares y ventriculares en aproximadamente el 80% de los pacientes.

Por otro lado, los medicamentos de Clase 1A y Clase C, así como grandes dosis de antidepresivos tricíclicos (especialmente cuando se ingieren con fines suicidas) también pueden producir un ensanchamiento marcado del QRS. Sin embargo, estos procesos no coexisten con ondas T puntiagudas y de base estrecha.


COMENTARIOS

Fondo

Se han descrito innumerables condiciones clínicas asociadas con la inversión de la onda T en las derivaciones precordiales. La inversión de la onda T asociada con o sin la prolongación del QT corregida se puede encontrar en una variedad de condiciones clínicas.

Fronteras de la investigación

En pacientes con inversión de la onda T en las derivaciones precordiales, se debe realizar un enfoque de diagnóstico personalizado evitando el uso excesivo de métodos de diagnóstico. Se pueden emprender modalidades de diagnóstico específicas e intervenciones terapéuticas dirigidas cuando se genera un alto índice de sospecha clínica hacia una determinada entidad patológica.

Innovaciones y avances

Este estudio es un análisis retrospectivo de pacientes que presentaron inversión de la onda T en las derivaciones anteriores del tórax. La inversión de la onda T puede ir acompañada de prolongación del QTc o sin ella. La clasificación se ha realizado en tipos reversibles e irreversibles para facilitar su enfoque de diagnóstico diferencial.

Aplicaciones

El conocimiento del diagnóstico diferencial de la inversión de la onda T en las derivaciones precordiales ayudará a los médicos en formación y a los médicos a discernir diferentes entidades y evitará que algunos pacientes se sometan a investigaciones y procedimientos invasivos innecesarios.

Revisión por pares

En este artículo, los autores informan sobre las diversas condiciones clínicas de los pacientes con inversión de la onda T en las derivaciones de la pared torácica anterior. Este artículo de revisión es interesante y muy educativo.


Abstracto

Razón fundamental:

El segundo campo cardíaco (SHF) contiene progenitores de todas las cámaras cardíacas, excluido el ventrículo izquierdo. El SHF tiene un patrón y se sabe que la región anterior está destinada a formar el tracto de salida y el ventrículo derecho.

Objetivo:

El objetivo de este estudio fue mapear el destino de la SHF posterior (pSHF).

Métodos y resultados:

Examinamos la contribución de las células pSHF, marcadas con colorante lipófilo en la etapa de 4 a 6 somitas, a las regiones del corazón de 20 a 25 somitas, utilizando cultivo de embriones de ratón. Las células más craneales en el pSHF contribuyen al canal auriculoventricular (AVC) y las aurículas, mientras que las más caudales generan el seno venoso, pero hay una mezcla de destino en todo el pSHF. La pSHF caudal contribuye simétricamente al seno venoso, pero el destino de la pSHF craneal es asimétrico izquierda / derecha. La pSHF izquierda se desplaza hacia la aurícula izquierda dorsal y la AVC superior, mientras que la pSHF derecha contribuye a la aurícula derecha, la aurícula izquierda ventral y la AVC inferior. El análisis clonal retrospectivo muestra que las relaciones entre AVC y aurículas son clonales y que los progenitores derecho e izquierdo divergen antes de la separación del primer y segundo linaje cardíaco. Las células craneales pSHF también contribuyen al tracto de salida: proximal y distal en 4 somitas, y distal solo en 6 somitas. Todas las células destinadas al tracto de salida se entremezclan con las que contribuirán a la entrada y al AVC.

Conclusiones:

Estas observaciones muestran el destino asimétrico del pSHF, lo que resulta en contribuciones inesperadas de izquierda / derecha a ambos polos del corazón y puede integrarse en un modelo del movimiento morfogenético de las células durante el bucle cardíaco.

Introducción

Las células precursoras cardíacas están ubicadas bilateralmente como 2 regiones simétricas del mesodermo esplácnico de la placa lateral en las etapas de estrías primitivas de vertebrados. 1,2 Estos precursores cardíacos se fusionan en la línea media ventral para formar la media luna cardíaca y, posteriormente, el tubo cardíaco inicial. 3 El punto de vista clásico asumía que todos los progenitores cardíacos residen en el tubo cardíaco, 4 pero la idea de que las células polares arteriales se pueden agregar más tarde, después del bucle, se sugirió hace mucho tiempo 5 y se ha demostrado definitivamente en el pollo 6, 7 y el ratón. 8 Ahora está claro que, en todos los vertebrados, existe una población de células, denominado segundo campo cardíaco (SHF), que se encuentra dorsal al tubo cardíaco en el mesodermo faríngeo, que es una fuente importante para todas las cámaras del corazón, excepto el ventrículo izquierdo derivado de la media luna. 9

La extensión de la SHF en el ratón se ha definido por la fuerte expresión del islote-1, y la contribución al corazón se ha revelado utilizando Islet1-Cre rastreo genético. 10,11 Los análisis clonales retrospectivos han proporcionado datos de linaje complementarios, revelando la segregación temprana del primer y segundo linaje miocárdico, que corresponden al primer campo cardíaco y la SHF. Se han identificado patrones específicos de clones que contribuyen al tubo cardíaco en bucle, como los que colonizan los polos de entrada y salida. 12,13 Sin embargo, se desconoce el origen embriológico y las características genéticas de los precursores. Los límites de las regiones de formación del corazón y dentro de ellas se han examinado mediante una variedad de enfoques, 9,14 a partir de los cuales parece que el eje anteroposterior (craneocaudal) de la SHF tiene un patrón y varía en su destino.

La porción anterior del SHF (campo anterior del corazón [AHF]) expresa Fgf8, Fgf10, y Tbx1, y rastreo genético usando estos genes, y un potenciador de Mef2c, muestra que la mayor parte del ventrículo derecho y todo el miocardio del tracto de salida (OFT) son derivados de la ICA. 8,15,16 No existe un marcador de expresión equivalente de SHF posterior (pSHF), aunque se ha sugerido podoplanina, 17 pero esto no es específico para las células precursoras del corazón. Las señales de control de SHF incluyen una vía Wnt2 requerida para la expansión de pSHF 18 y un mecanismo mediado por ácido retinoico que restringe el crecimiento de AHF. 19 Recientemente, se demostró que 3 ′ Hox a1 y b1 Los genes están regulados por el ácido retinoico y estos factores de transcripción actúan como efectores del patrón de SHF. 20

Anteriormente, usando el Mlc1v-lacZ-24 reportero transgénico de Fgf10, proporcionamos alguna evidencia de un destino auricular de la población de células Islet1 + / Fgf10− pSHF. 21 En este estudio, hemos analizado en detalle el destino de pequeños grupos de células pSHF utilizando marcaje con colorante lipófilo y cultivo de embriones de ratón para formar un mapa de destino del subdominio Islet1 + / Fgf10−. Esto muestra que el pSHF es una fuente de células para las regiones cardíacas de entrada y salida, con patrones de contribución de izquierda a derecha, craneocaudal y dependientes del estadio.

Métodos

Se utilizaron ratones MF1 consanguíneos, excepto para los análisis clonales. El pSHF se definió mediante hibridación in situ para Islote1 y Mlc2a expresión 10 y mediante tinción X-gal del Fgf10 línea reportera transgénica, 8 Mlc1v-nLacZ-24. Celdas dentro del Mlc2a− / Islet1 + / Fgf10- Región pSHF (etapas de 4 y 6 somitas, figuras en línea IH y II) o la más caudal Mlc2a− / Islet1 + / Fgf10 + (2 somitas en línea Figura IG) se marcaron mediante la inyección de una carbocianina lipofílica, DiI (perclorato de 1,1'-dioctadecil-3,3,3 ', 3'-tetrametilindocarbocianina), DiO (perclorato de 3,3'-dioctadeciloxacarbocianina) o DiR (yoduro de 1,1'-dioctadecil-3,3,3 ', 3'-tetrametilindotricarbocianina), como se describió anteriormente. 22 Los estudios iniciales mostraron que las inyecciones etiquetan un grupo contiguo de 20 a 30 células dentro de la capa del mesodermo esplácnico (consulte el Suplemento de datos en línea, Figura IVA-IVC en línea).

Los embriones inyectados se fotografiaron inmediatamente (t0), y la localización exacta del tinte se registró sistemáticamente mediante una superposición de cuadrícula (Figura en línea VA-VD). Los embriones se cultivaron durante 40 horas (t40) en botellas rodantes y luego los corazones se aislaron, fijaron y se examinó la distribución del colorante mediante microscopía confocal. Las ubicaciones de la etiqueta se trazaron en regiones cardíacas definidas sistemáticamente (Figura VE-VH en línea), cada una de las cuales se identifica aquí por un código de color / símbolo (Figura VI en línea) cuando se relaciona con el sitio de inyección.

Los análisis clonales se realizaron en E8.5 en embriones de la α-actina cardiaca nlaacZ1.1 / + línea transgénica que genera espontáneamente clones aleatorios de células miocárdicas positivas para β-galactosidasa (β-gal), como se describió anteriormente. 12,13 Los métodos estadísticos se dan en el Suplemento de datos en línea.

Resultados

Establecimiento de la extensión de pSHF con marcadores moleculares

Por definición, consideramos el pSHF como la parte del SHF que expresa Islet1 que no expresa marcadores de AHF, como Fgf10. 21 Trazamos este dominio precisamente en embriones de 2 a 6 somitas, usando Islote1, Fgf10 (Mlc1v-nLacZ-24), y Mlc2a (marcador miocárdico de media luna) expresión (Figuras en línea IB, IC, IE, IF, IH y II). En 2 somitas, incluso la región más caudal del dominio que expresa Islet1 también mostró Mlc1v-nLacZ-24 tinción (Figura IA, ID e IG en línea), por lo que no se puede definir un pSHF claro en esta etapa utilizando estas técnicas.

Las células pSHF contribuyen al polo venoso del corazón con patrones craneocaudal, izquierda-derecha y dependientes del estadio

Anteriormente, mostramos que la pSHF contribuye a la aurícula ipsilateral. 21 Aquí, encontramos que el pSHF izquierdo en 4 a 6 somitas contribuye a la pared dorsal de la aurícula izquierda (común) (LA), mientras que el pSHF derecho contribuye a las regiones dorsal y ventral de la aurícula derecha (común) ( RA Figura 1A – 1D). Curiosamente, el pSHF derecho también contribuye contralateralmente al lado ventral de la AI (Figura 1C-1G). La observación de células marcadas en la AI ventral después de la inyección de pSHF izquierda fue rara (2 casos, inyecciones de ≈2% Figura 1C-1G para detalles).

Figura 1. Contribución del segundo campo cardíaco posterior (pSHF) a las aurículas dorsales y al seno venoso. A, Un ejemplo de etiquetado de doble tinte de la derecha (flecha) E izquierda (punta de flecha) lados en 6 somitas (campo claro / fluorescencia). B, Imagen de fluorescencia de una vista dorsal del corazón del embrión etiquetado en (A) después de 40 horas de cultivo. La contribución de las células pSHF se muestra mediante el etiquetado en la parte dorsal derecha (flechas) y aurícula izquierda (punta de flecha blanca) y seno venoso (punta de flecha negra). C y D, Ubicaciones de todas las inyecciones realizadas en 4 y 6 somitas que produjeron marcaje con tinte en las aurículas. miGRAMO, Las partes de la región de flujo de entrada que surgen del pSHF mostradas por código de color / forma (Figura VI en línea). RSV indica DLA del seno venoso derecho, lado dorsal de la aurícula izquierda LSV, VLA del seno venoso izquierdo, lado ventral de la aurícula izquierda LV, DRA del ventrículo izquierdo, lado dorsal de la aurícula derecha VD, ventrículo derecho OFT, tracto de salida HT, tubo cardíaco Etapa 20, 4, 6, 20, 4 y 6 somitas, respectivamente VRA, lado ventral de la aurícula derecha.

Teniendo en cuenta el pSHF completo, alrededor de dos tercios de todas las inyecciones resultaron en el marcado de la aurícula, y esta proporción no difirió entre las etapas de 4 y 6 somitas (65% y 63% de las inyecciones, respectivamente, Figura IIA en línea). Sin embargo, las mitades craneal y caudal del pSHF muestran claras diferencias espaciales en la contribución, nuevamente de manera similar en 4 y 6 somitas. La porción caudal del pSHF tenía menos probabilidades que la craneal de contribuir a las aurículas (Figura 1C y 1D en línea Figura IIIC y IIID). Además, la porción caudal también contribuye más distalmente a las aurículas y a la región sinuatrial (Figura 2A y 2B y Figura 3C y 3D), mientras que más inyecciones craneales produjeron células marcadas en porciones proximales de las aurículas, más cerca de la unión auriculoventricular.

Figura 2. Contribución del segundo campo cardíaco posterior (pSHF) a las aurículas ventrales y el seno venoso. A, Un ejemplo de etiquetado de doble tinte en el cráneo (punta de flecha) y caudal (flecha) porciones del pSHF derecho en 6 somitas. B, Imagen de fluorescencia de montaje completo del corazón embrionario etiquetado en (A) después de 40 horas de cultivo, mostrando el etiquetado en la ventral (puntas de flecha) y aurícula derecha dorsal (RA flecha blanca) y seno venoso derecho (flecha negra). Estas regiones se ilustran en una vista similar en la Figura 1F. C, Vista lateral izquierda que muestra el etiquetado de las aurículas comunes ventrales derecha e izquierda (flecha y punta de flecha, respectivamente, vea la Figura 1F y 1G para esquemas de B y C puntos de vista). D y mi, Ubicaciones de todas las inyecciones en 4 y 6 somitas, que produjeron marcaje en el seno venoso (Figura VI en línea para el esquema). F, Vista dorsal después de la inyección de tinte en el pSHF izquierdo que muestra marcaje en el miocardio (mio) del seno venoso izquierdo (SV) y la aurícula izquierda dorsal (LA). GRAMO, Transección de este corazón (línea en F) muestra tinte en el endocardio (endo flecha) así como en el myo. HT indica tubo cardíaco 20s, 4s, 6s, 20, 4 y 6 etapas somitas, respectivamente OFT, tracto de salida DRA, lado dorsal de la aurícula derecha VRA, lado ventral de la aurícula derecha LV, ventrículo izquierdo RV, derecho ventrículo AVC, canal auriculoventricular DLA, lado dorsal de la aurícula izquierda.

Figura 3. Contribución del segundo campo cardíaco posterior (pSHF) al canal auriculoventricular (AVC). Vista ventral de un etiquetado de doble tinte (flecha y punta de flecha) hacia la derecha (A) E izquierda (C) pSHF en 4 somitas. Las células del pSHF derecho se mueven al AVC inferior (B, punta de flecha), mientras que el pSHF izquierdo contribuye al AVC superior (D, flecha y punta de flecha). mi y F, Ubicaciones de todas las inyecciones en 4 y 6 somitas que produjeron células marcadas en la AVC. CC indica media luna cardíaca 20, 4, 6, 20, 4 y 6 etapas somitas, respectivamente LV, ventrículo izquierdo DLA, lado dorsal de la aurícula izquierda HT, tubo cardíaco AVC, canal auriculoventricular IAVC, canal auriculoventricular inferior VLA, lado ventral de la aurícula izquierda LV, ventrículo izquierdo DLA, lado dorsal de la aurícula izquierda LSV, seno venoso izquierdo.

Parece haber una diferencia en el proceso de asignación entre la AR dorsal y ventral. De todas las inyecciones que etiquetaron la AR, el 46% contribuyó solo a la porción dorsal, el 51% a la dorsal y ventral, y el 3% a la ventral solamente. Entonces, el 97% de la etiqueta ventral también mostró una etiqueta dorsal, que podría explicarse por las células que contribuyen primero dorsalmente, luego una subpoblación que se mueve ventralmente. En apoyo de esto, se observaron regiones contiguas de células marcadas en la región dorsal lateral a través de la pared lateral derecha y en la porción ventral (Figura 2A-2C).

Las células de la derecha que contribuyen contralateralmente a la AI ventral se encuentran en la región craneal del pSHF: inyecciones craneales al 10% en comparación con 2% caudal. Además, la gran mayoría (81%) de las inyecciones que dieron como resultado una contribución contralateral también dieron como resultado un marcaje ipsilateral en la AR ventral y dorsal. Nuevamente, esto puede reflejar una contribución progresiva de la pSHF craneal derecha a las regiones dorsal derecha, ventral derecha y luego ventral izquierda de la aurícula.

Las inyecciones en el pSHF también produjeron células marcadas en la región del seno venoso, que definimos en esta etapa como la región caudal al surco visible en la unión entre la aurícula y la pared del cuerpo (Figuras 1A, 1B, 2A, 2B, 2D y 2E) . De todos los casos de contribución del seno venoso, el 70% mostró contribución también a la aurícula, con una región contigua de células marcadas. Sin embargo, en contraste con las observaciones en las aurículas, el marcaje contralateral de un lado del pSHF al otro seno venoso fue muy raro (1 y 2 casos de izquierda y derecha [L & ampR], respectivamente). El área total ocupada por los precursores del seno venoso en el pSHF es algo mayor que la de las aurículas, extendiéndose más caudal y medialmente (Figura 2D y 2E y Figura IIIC y IIID en línea). De acuerdo con las observaciones en las aurículas, las células destinadas al seno venoso tenían más probabilidades de residir en la mitad caudal del pSHF en la etapa 4-somita (Figura 2D y 2E y Figura IIC en línea). Sin embargo, a diferencia de las aurículas, hubo una clara diferencia de estadio entre los estadios de 4 y 6 somitas, con una contribución consistentemente mayor del seno venoso en el estadio más antiguo (Figura en línea IIC). Esto indica que los precursores del seno venoso se añaden al dominio de expresión de Isl1 entre las etapas de 4 y 6 somitas.

No analizamos sistemáticamente la contribución al endocardio (de hecho, todas las observaciones descritas aquí se refieren al miocardio), pero la sección de corazones muestra que, en la región de entrada, las células marcadas se encuentran tanto en el endocardio como en el miocardio (Figura 2F y 2G). Esto es consistente con los análisis de Islet1-cre ratones, lo que sugiere un origen común de los precursores que expresan Islet1 para estos 2 tipos de células. 10

Los pSHF izquierdo y derecho contribuyen de manera diferente a la región AVC

En general, el 14% de las inyecciones de pSHF en los estadios de 4 y 6 somitas mostraron células marcadas en la región del canal auriculoventricular (AVC), de las cuales la gran mayoría (97%) también mostró una contribución auricular. Sorprendentemente, las contribuciones al AVC de los pSHFs izquierdo y derecho fueron marcadamente diferentes. De manera constante, las células marcadas del pSHF derecho contribuyeron a la AVC inferior (Figura 3A, 3B y 3E-3G), mientras que las células de la pSHF izquierda contribuyeron a la AVC lateral superior e izquierda (en adelante AVC superior), que se corresponde con la curvatura exterior. del AVC (Figura 3C, 3D y 3E – 3G). Curiosamente, no se observaron células marcadas del pSHF en el lado lateral derecho del AVC, correspondiente a la curva interna, más cercana a la región OFT. Además, no hubo casos de una inyección individual que resultara en el etiquetado tanto de la AVC inferior como de la superior.

Aunque la región destinada a AVC del pSHF se superpuso con los precursores de las aurículas / seno venoso (Figura IIIE y IIIF en línea), las células que contribuyeron al AVC se localizaron casi exclusivamente en la porción más craneal del pSHF (Figura 3E-3G y Figura IID en línea) ). En contraste con el seno venoso, la proporción de inyecciones que dieron como resultado células marcadas con AVC disminuyó entre 4 y 6 somitas (Figura IIA en línea). Esto indica que las células precursoras de AVC han abandonado la SHF en la etapa de 6 somitas y se han reclutado por completo en el tubo cardíaco.

Existe una estrecha relación entre las contribuciones a las regiones de las aurículas y las regiones de la AVC. Así, en el 100% de los casos que mostraban células marcadas en la región AVC superior, también había células marcadas en la LA dorsal. Por el contrario, el 88% de los corazones marcados con AVC inferiores también mostraron una contribución al LA ventral. No hubo ejemplos de AVC superior más LA ventral ni de patrones de marcaje de AVC inferior más LA dorsal en este estudio. Las contribuciones de L & ampR pSHF a las aurículas y AVC se resumen en la Figura 7B y 7C.

Nuestro objetivo era obtener información sobre las relaciones clonales entre la AVC inferior y superior, así como entre la AVC y las regiones de entrada. Para investigar estas relaciones mediante un enfoque complementario, estudiamos embriones α-cardíacos actinnlaacZ1.1 / + E8.5, lo que permite el análisis clonal retrospectivo de células miocárdicas en el corazón de ratón. 12 Así, de una colección de 4967 embriones α-actinnlaacZ1.1 / + cardíacos de 8 a 21 somitas, seleccionamos todos aquellos que tenían grupos de células β-gal-positivos en la AVC o aurículas (Tabla I en línea). Entre estos 96 embriones, el 33% mostró células positivas para β-gal en la AVC superior (Figura 4C, 4F y 4H), mientras que solo el 10% mostró células positivas en la AVC inferior (Figura 4E, 4G y 4I).Esta diferencia, en una colección aleatoria de clones, probablemente refleja la diferencia de tamaño, y por lo tanto el número de células progenitoras, entre estas 2 regiones, siendo la AVC superior más grande. La participación exclusiva en cualquiera de las regiones de la AVC en la mayoría de los embriones sugiere que estas 2 regiones tienen diferentes orígenes clonales y que hasta la etapa de 21 somitas no hay entremezclado de estas poblaciones. Observamos solo 2 embriones (Figura 4A y 4B), con células que expresan β-gal que ocupaban tanto la AVC inferior como la superior. El análisis estadístico (Tabla I en línea) sugiere que estos clones surgen de precursores comunes de las 2 regiones AVC. De hecho, el clon de la Figura 4A, que contiene 1370 células β-gal positivas que colonizan todas las regiones del corazón, es el clon más grande de la colección, indicativo de un evento muy temprano de recombinación. El otro clon que coloniza ambas regiones AVC (Figura 4B) contiene 42 células positivas para β-gal en los ventrículos derecho e izquierdo y en la AVC. Se ha clasificado como un gran clon del primer linaje miocárdico. 13 Sin embargo, la mayoría de los clones grandes del primer (n = 13) o segundo (n = 13) linaje miocárdico, así como clones muy grandes que surgen de precursores comunes del primer y segundo linaje miocárdico (n = 4 Figura 4C y 4E) , tienen una contribución exclusiva a la AVC superolateral o inferior. Esto significa que la segregación entre las 2 regiones AVC precede a la segregación de los 2 linajes (Figura 4D).

Figura 4. Relaciones clonales entre las aurículas y el canal auriculoventricular. Ejemplos de embriones E8.5 α-cardiac actinnlaacZ1.1 / + que muestran células β-galactosidasa positivas en la parte inferior (punta de flecha roja) o superior (punta de flecha lila) canal auriculoventricular (AVC), la aurícula derecha ventral (galón rojo), o el ventral (flecha roja) o dorsal (flecha lila) Aurícula izquierda. A y B, Dos clones participan en ambas regiones AVC. C y MI, Ejemplos de clones de progenitores comunes del primer y segundo linaje miocárdico (demostrado por el marcaje tanto en el tracto de salida [OFT] como en el ventrículo izquierdo), con una contribución restringida a 1 región AVC. F y GRAMO, Ejemplos de clones restringidos a 1 región AVC, que surgen de un precursor del primer linaje (GRAMO) contribuyendo al ventrículo izquierdo o al segundo linaje (F) contribuyendo a la OFT. H y I, Ejemplos de clones más recientes restringidos a 1 región AVC. Las letras / números en cada panel indican el código de identificación del número de clon con s es una etapa somita. D, Reconstrucción del árbol de linaje de precursores miocárdicos, mostrando que la regionalización izquierda / derecha del campo cardíaco, que dará lugar a la AVC superior / inferior, respectivamente, precede a la segregación entre el primer / segundo linaje miocárdico. Las letras entre paréntesis se refieren a los paneles que muestran un ejemplo de tal precursor (el código de color lila= de origen izquierdo y rojo= de origen correcto también se usa en la Figura 7 y es diferente del esquema usado en otras Figuras). LV indica ventrículo izquierdo 10s, 11s, 21s, estadio 10, 11 y 21 somitas, respectivamente LA, aurícula izquierda RA, aurícula derecha AVC, canal auriculoventricular OFT, tracto de salida SAVC, canal auriculoventricular superior VLA, lado ventral del Aurícula izquierda IAVC, canal auriculoventricular inferior.

El marcaje positivo para β-gal restringido a una región de la AVC se asoció con frecuencia con células positivas en las aurículas (80%). La mayoría (63%) de los corazones embrionarios con células marcadas con LacZ en el AVC superior también mostró células positivas para β-gal en el LA dorsal (Figura 4H), y con menos frecuencia (20%) en el LA ventral (Figura 4C). ). Hubo un solo ejemplo de marcaje LacZ tanto en la AVC superior como en la aurícula derecha. El análisis estadístico confirma la relación clonal entre el AVC superior y el LA, pero no con el RA. Por el contrario, todos los corazones que mostraban células positivas para β-gal en la AVC sólo inferior también contenían células marcadas con LacZ en la AI ventral o la RA o ambas (Figura 4E, 4G y 4I). El análisis estadístico indica que la AVC inferior está relacionada clonalmente con la AI ventral y la RA, pero no con la AI dorsal (Tabla II en línea).

En conjunto, estos resultados sugieren que las regiones inferior y superior de la AVC tienen diferentes orígenes, y la parte inferior está relacionada clonalmente con la porción ventral de las aurículas, mientras que la porción superior está relacionada clonalmente con la LA (Figura 4D). Esto es totalmente consistente con nuestros datos de etiquetado de tinte, y dada nuestra conclusión de que el pSHF izquierdo contribuye a la pared dorsal de la LA, llegamos a la conclusión de que la mayor parte de AVC (la porción superolateral) también es de origen pSHF izquierdo.

Las células pSHF colonizan el polo arterial del corazón

Curiosamente, el etiquetado de las porciones más craneales del pSHF en embriones de 4 a 6 somitas dio como resultado células marcadas en el polo arterial del corazón en desarrollo (Figura 5). En la etapa de 25 somitas examinada, nuestros datos muestran una contribución celular ipsilateral de la pSHF a la OFT (resumida en la Figura 7D). Encontramos células precursoras de OFT en un área extensa del pSHF, superponiéndose con las obtenidas para las regiones cardíacas del tracto de entrada (IFT) / AVC (Figura 5H-5J y Figura IIIG y IIIH en línea). Casi todos los embriones marcados con OFT también presentaron tinción de IFT (94%), lo que sugiere que las células derivadas de IFT y OFT pueden compartir un grupo precursor común en el pSHF y el pSHF puede estar compuesto por una mezcla de IFT destinado más OFT -células de destino.

Figura 5. Contribución del segundo campo cardíaco posterior (pSHF) al tracto de salida (OFT). Etiquetado de tinte (flechas) en el pSHF izquierdo en 4 somitas (A) y en el pSHF derecho en 6 somitas (B). C y D, Vistas dorsales de corazones de los embriones etiquetados en A y B, respectivamente, mostrando células marcadas en la OFT distal a la izquierda (C, flechas) y derecha (D, flecha) lados. Tenga en cuenta que las inyecciones realizadas en A y B produjo células marcadas en la región del tracto de entrada (puntas de flecha) además. H y I, Ubicaciones de todas las inyecciones en 4 y 6 somitas que produjeron el etiquetado de la OFT. J, Regiones de la región de salida derivadas del pSHF. CC indica HTA en media luna cardiaca, tubo cardiaco OFT, tracto de salida DLA, lado dorsal de la aurícula izquierda DRA, lado dorsal de la aurícula derecha LV, ventrículo izquierdo VD, ventrículo derecho 6s, 18s, 4s, 6-, 18- y 4 -Etapa de somita, respectivamente.

Como se describió anteriormente para las células destinadas a IFT y AVC, las células precursoras de OFT siguieron un patrón craneocaudal de contribución, es decir, la contribución de OFT fue mayor en las porciones craneales del pSHF (Figura 5H-5J Figura IIE en línea). Además, en 4 somitas, las células marcadas contribuyeron a las porciones distal (límite del saco aórtico / OFT) y proximal (límite de OFT / ventrículo derecho) del polo arterial, mientras que solo se observó una contribución distal a la OFT en 6 somitas (Figura 5H –5J). Esto sugiere un proceso secuencial de reclutamiento de pSHF al OFT (Figura 5H-5J en línea Figura IIE).

Suministros pSHF Fgf10-Células que expresan y no expresan a la OFT

Estudios previos, incluidos los que utilizan el Mlc1v-nLacZ-24 reportero, han demostrado que gran parte de la OFT se deriva de Fgf10-expresión de células. 8 Nuestros resultados, que muestran una contribución del pSHF negativo para Fgf10 a la OFT, nos llevaron a preguntarnos si estas células se encienden o no Fgf10 al contribuir al polo arterial. Secciones de OFT de Mlc1v-nLacZ-24 los embriones muestran una mezcla de células β-gal-positivas y β-gal-negativas (Figura 6A-6D). Inyectamos con tinte el pSHF de Mlc1v-nLacZ-24 embriones que producen marcaje de tinte de la pared pericárdica dorsal en t40, superpuesto con el dominio β-gal de Mlc1v-nLacZ-24 tinción (Figura 6E-6F). El aislamiento de esta región y un examen más detallado demostraron que el colorante se localizó en células β-gal-negativas y β-gal-positivas (Figura 6G-6I). Sin embargo, no podemos estimar qué fracción de todas las células pSHF que contribuyen a OFT no expresan Fgf10. Además, no podemos descartar la posibilidad de que exista una activación lenta o incompleta del Mlc1v-nLacZ-24 transgén en esta población.

Figura 6. La contribución del segundo campo cardíaco posterior (pSHF) al tracto de salida (OFT) es una mezcla de Fgf10-células que expresan y no expresan. AD, Secciones de la OFT distal (superior a la parte superior, lado derecho a la izquierda) de un Mlc1v-nLacZ-24/Fgf10 embrión reportero a 20 somitas mostrando: (A) β-galactosidasa (β-gal) (B) inmunohistoquímica para la troponina I cardíaca (C) núcleos por yodo de propidio (D) y los 3 fusionados. Tenga en cuenta que no todas las células del miocardio son positivas para β-gal (p. Ej., Compare A y B flecha y punta de flecha denotan células β-gal-positivas y β-gal-negativas, respectivamente). mi, Un Mlc1v-nLacZ-24 embrión en 6 somitas después de la inyección de tinte en el pSHF derecho (flecha). Después de 40 horas de cultivo y tinción de β-gal (F), etiquetado de tinte (azul) es dorsal al corazón y se superpone (flechas) con la expresión del Mlc1v-nLacZ-24 (negro) en el mesocardio dorsal. Los explantes de este mesocardio dorsal muestran una colocalización parcial del tinte y la expresión del gen informador (GRAMOI). GRAMO, Imagen de fluorescencia del tinte, (H) imagen sin fluorescencia que muestra Mlc1v-nLacZ-24 células positivas y negativas, y (I) fusión de GRAMO y H.

La SHF más posterior en 2 somitas es predominantemente de destino OFT

Encontramos que la porción más posterior del mesodermo esplácnico Islet1 + en 2 somitas también expresa Fgf10, mostrando que no hay pSHF, según nuestra definición molecular, en esta etapa. Sin embargo, etiquetamos la región Islet1 + más posterior de 2 embriones somitas y descubrimos que el 95% contribuyó a la OFT y solo el 48% mostró el etiquetado IFT (n = 10 Figura IIF en línea). Esto contrasta con el pSHF a 4 y 6 somitas, que está destinado principalmente a formar la región de entrada. En 2 somitas, los progenitores de entrada se encuentran ligeramente más medial que los progenitores de salida (Figura 7A). La contribución a las regiones cardíacas de entrada mostró, en general, patrones craneocaudales y de izquierda a derecha similares a los observados en 4 a 6 somitas (datos no mostrados). Estas observaciones sugieren que a partir de la etapa 2-somita hay un reclutamiento de células en el pSHF, con un movimiento progresivo de células hacia delante dentro del SHF.

Figura 7. A, En 2 somitas, los precursores de flujo de salida se encuentran más medialmente en el segundo campo cardíaco (SHF) que los progenitores de flujo de entrada, aunque existe una superposición extensa. B para D, Un resumen de las contribuciones al corazón de la SHF posterior derecha (roja) e izquierda (lila) (pSHF). mi, Un modelo del movimiento de las células pSHF hacia el corazón durante los procesos morfogenéticos de bucle (vistas ventral y dorsal de corazones estirados artificialmente, esquema de color de flujo de entrada a flujo de salida como en la Figura V en línea). Las células del pSHF izquierdo se mueven para poblar el seno venoso izquierdo (marrón claro), la aurícula izquierda dorsal (verde claro) y el canal auriculoventricular superior / medial (amarillo claro). Por el contrario, más células craneales derecha pSHF se mueven hacia la aurícula derecha ventral (azul oscuro) (azul oscuro), la aurícula común ventral izquierda (azul claro) y las porciones inferiores del canal auriculoventricular (amarillo oscuro). Las células más caudalmente dentro del pSHF derecho contribuyen a la aurícula derecha dorsal (verde oscuro) y al seno venoso derecho (marrón oscuro). RV indica ventrículo derecho RA, aurícula derecha LV, ventrículo izquierdo 2s, 20s, 4s, 6s, 8s, 10s, 2-, 20-, 4-, 6-, 8- y 10-somitas, respectivamente OFT, tracto de salida IFT, tracto de entrada DLA, lado dorsal de la aurícula izquierda SAVC, canal auriculoventricular superior IAVC, canal auriculoventricular inferior.

Discusión

Patrón craneocaudal del pSHF

Varias líneas de evidencia han demostrado que el destino de las células del SHF en el ratón varía según la posición anteroposterior (craneocaudal) dentro de esta región. Un dominio anterior está marcado por la expresión de genes, que incluyen Fgf8, Fgf10, Tbx1, y un Mef2c potenciador, y forma la OFT y el ventrículo derecho. 8,10,15,16 Un dominio posterior contribuye a las cámaras auriculares. 10,21 Ahora mostramos que existe un patrón craneocaudal adicional dentro del dominio pSHF, aunque sin límites definidos.

El pSHF más craneal contribuye al canal auriculoventricular, la parte más caudal contribuye al seno venoso y los progenitores auriculares se encuentran predominantemente en el medio. Esto sugiere que las células dentro del pSHF se agregan secuencialmente al tubo cardíaco, con una posición anteroposterior que predice la contribución regional al corazón, desde la salida hasta la entrada. Se sabe poco de los mecanismos moleculares que pueden codificar la identidad craneocaudal dentro del pSHF. La señalización del ácido retinoico limita la extensión de la SHF19 y recientemente se ha demostrado que es necesaria para el correcto despliegue de Hox-expresando células SHF. 20 Además, la expresión regionalizada de Hoxb1 y Hoxa1 parece ser necesario para el patrón anteroposterior de la SHF. 20

Es importante destacar que en las etapas examinadas aquí, el pSHF craneal contribuye asimétricamente a los lados izquierdo y derecho del corazón, mientras que los derivados del pSHF caudal contribuyen simétricamente. Hemos analizado las contribuciones de la hsp al corazón en la etapa de 20 a 25 somitas, y la región que hemos identificado como el seno venoso se desarrollará aún más en las regiones de entrada de las aurículas, el seno coronario y las partes proximales de las venas cavas. , por lo que es posible que algunas contribuciones asimétricas se revelen en etapas posteriores. Sin embargo, un artículo complementario 23 demuestra las relaciones clonales entre la AI y la vena cava superior izquierda, y entre la AD y la vena cava superior derecha en E14.5, lo que apoya fuertemente el desarrollo progresivo ipsilateral que hemos observado en la pSHF. a las futuras aurículas y venas sistémicas.

La disposición secuencial craneocaudal de los precursores dentro del pSHF de ratón depende del estadio y está superpuesta por los progenitores del polo arterial (véase más adelante). En aparente contraste, en el polluelo, el mesodermo cardiogénico medial y lateral contribuyen a las porciones más craneales y caudales del corazón, respectivamente. 24 No vemos evidencia de patrón mediolateral en 4 a 6 somitas en el ratón, pero esto probablemente se explica por la etapa anterior examinada en el polluelo antes de la rotación del mesodermo esplácnico. 25 A 2 somitas, observamos una disposición más medial y lateral de las células progenitoras de flujo de salida y de IFT, respectivamente, comparable con la disposición en las regiones de formación de corazón de los pollos. 24

El pSHF también contribuye al polo arterial

Encontramos una contribución robusta de la parte más craneal del pSHF al polo arterial, así como a las regiones de entrada. Esto puede parecer sorprendente, dado que los estudios de rastreo genético sugirieron que la OFT se deriva por completo de la AHF. 8,10,15,16 Sin embargo, algunos estudios previos en polluelos 26 y estudios recientes de rastreo genético y clonales en ratones apoyan esta noción. El rastreo de Cre muestra que las células pSHF que han expresado Hoxb1, Hoxa1, y Hoxa3 Contribuyen no solo a la afluencia sino también al polo arterial, específicamente al miocardio OFT del tronco pulmonar. 20 Además, el análisis clonal en el corazón E8.5 13 y el corazón E14.5 23 muestra una relación clonal entre las aurículas y el miocardio OFT.

A partir de nuestros estudios actuales, no podemos relacionar los progenitores de la pSHF izquierda y derecha con las partes pulmonares o aórticas de la OFT. En la etapa de 20 a 25 somitas en la que evaluamos la contribución, el pSHF izquierdo contribuyó al lado izquierdo de la OFT y el lado derecho de manera similar. Sin embargo, nosotros y otros hemos demostrado una rotación funcional de la OFT en etapas posteriores del desarrollo, que mueve las células del lado izquierdo para poblar el miocardio subpulmonar, 27 y existe una relación clonal entre el miocardio pulmonar y los músculos de la cabeza izquierda derivados de la SHF. . 28 Como es el caso del flujo de entrada, encontramos evidencia de la adición secuencial de células del pSHF al OFT, con progenitores marcados en 4 somitas contribuyendo proximalmente y en 6 somitas distalmente. Una relación secuencial similar se ve en los descendientes de Hoxb1-expresando células, que pueblan la OFT proximal, y Hoxa1 y Hoxa3 descendientes que aparecen más distalmente. 20

Como se discutió, existen datos genéticos y clonales que apoyan la existencia de células SHF que son progenitoras tanto del miocardio de flujo de salida como de entrada. Debido a que etiquetamos grupos de células, no podemos sacar ninguna conclusión sobre las relaciones de linaje, pero, sin embargo, está muy claro a partir de nuestras observaciones que las células pSHF adyacentes contribuyen a ambos polos del corazón, lo que plantea interrogantes sobre sus trayectorias de movimiento y cómo funcionan. se asignan a un polo u otro. La mayoría de las células pSHF se mueven hacia el canal auriculoventricular, las aurículas y el seno venoso, que parece ser una ruta contigua al tubo cardíaco a través de los cuernos del seno. Por el contrario, las células pSHF que contribuyen a la OFT probablemente se muevan a través de la pared pericárdica dorsal, que es la ubicación de las células de la insuficiencia cardíaca aguda que forman la mayor parte de la OFT. Esto es compatible con el movimiento caudal de la región de salida del corazón, en relación con la región faríngea, durante este período de tiempo, y hemos observado células marcadas en la pared pericárdica dorsal en 20 somitas después del etiquetado de pSHF en 4 a 6 somitas. Es posible que esta vía de migración esté controlada por Tbx1. Se ha demostrado que, en Tbx1 - / - ratones, células con insuficiencia cardíaca aguda marcadas por el Mlc1v-nLacZ-24 transgén se encuentran ectópicamente en la AR dorsal, en lugar de en su ubicación normal en la OFT. 29

Si las células pSHF se mueven hacia la OFT a través de la pared pericárdica dorsal, que está poblada por células de la insuficiencia cardíaca aguda, se puede esperar que las células originalmente pSHF activen los marcadores moleculares de la insuficiencia cardíaca aguda durante su reubicación. Nuevamente usando el Mlc1v-nLacZ-24 marcador transgénico, encontramos que este es el caso de algunas células marcadas en el pSHF, pero aparentemente no todas. Es posible que algunas células activen los marcadores de insuficiencia cardíaca aguda lentamente, por lo que aún no se expresan en la etapa de 20 a 25 somitas que evaluamos, o que el transgén no refleje completamente la endógena. Fgf10 expresión o que Fgf10 no marca todas las células AHF. Alternativamente, la OFT en esta etapa puede ser un mosaico molecular, que no se ha informado previamente.

Contribuciones asimétricas izquierda-derecha del pSHF

Observamos 2 marcadas asimetrías izquierda-derecha en las contribuciones del pSHF, en relación con el canal auriculoventricular y las regiones de las aurículas. El pSHF izquierdo da lugar al miocardio que recubre la región auriculoventricular superior, mientras que el pSHF derecho contribuyó a la región inferior.El etiquetado mucho antes, en la etapa de 4 células, ha mostrado este mismo origen del lado izquierdo de la región AVC superior en Xenopus 30 pero no se ha informado previamente en mamíferos. Las asimetrías izquierda-derecha en el desarrollo del corazón, excepto los bucles, están controladas por la expresión del lado izquierdo de Pitx2c, que se sabe que modela el SHF. 21 Pitx2 se expresa fuertemente en el miocardio auriculoventricular superior, pero no inferior. 31 Así, Pitx2 se expresa en las células en el origen y destino del movimiento desde el pSHF izquierdo a la región superior del canal auriculoventricular, pero no está claro si se requiere Pitx2 para esta reubicación. Pitx2c los corazones mutantes tienen anomalías en el AVC, 32 pero no se ha probado ninguna relación con el movimiento de las células desde el pSHF izquierdo.

Aunque el pSHF contribuye predominantemente a las aurículas ipsilaterales, como se informó previamente en el ratón 21 y el pollo, 25 encontramos que el pSHF derecho contribuye a una subporción de la aurícula ventral izquierda. No está claro qué región de la aurícula completamente formada está representada en la aurícula ventral izquierda en la etapa de 20 a 25 somitas, pero nuevamente existe una correlación con Pitx2 expresión. Análisis detallado reciente de Pitx2 La expresión, usando un transgén informador, muestra que en E9.5 la AI ventral y la AVC inferior son Pitx2-negativas, mientras que la región dorsal es positiva, con un dominio que se extiende sobre la AVC superior. 31

Nuestros análisis clonales muestran que los 2 linajes que dan lugar a poblaciones progenitoras izquierda y derecha se segregan de los precursores comunes antes de la separación del primer y segundo linajes cardíacos (Figura 4D). Esto es compatible con los precursores comunes que se encuentran en la línea primitiva y las poblaciones progenitoras en los campos cardíacos bilaterales iniciales, cada uno de los cuales contribuye luego al primer y segundo linajes (campos) cardíacos. Por tanto, las células del AVC superior ya están asignadas en el campo del corazón izquierdo.

Los movimientos celulares que describimos pueden ser parte de las fuerzas a nivel de tejido que impulsan la morfogénesis temprana del corazón. El movimiento progresivo de las células de la región auricular / auriculoventricular desde la dorsal derecha a la ventral izquierda (Figura 7E y 7F) puede estar relacionado con el bucle hacia la derecha, el trote inicial hacia la izquierda de la AVC y la torsión en el sentido de las agujas del reloj (visto desde el saco aórtico) de el tubo del corazón. 33,34 Es posible que una anomalía en este proceso pueda dar lugar a defectos congénitos de bucle como la tetralogía de Fallot. El hecho de que las células pSHF izquierdas no se muevan hacia la derecha, contribuyendo en cambio a la AVC superior (Figura 7E y 7F), puede explicar la expansión de esta región, en relación con la AVC inferior. Los síndromes de lateralidad humana incluyen una amplia gama de defectos cardíacos congénitos, incluidas las conexiones auriculoventriculares, como el ventrículo derecho de doble salida, que pueden explicarse por defectos en las contribuciones asimétricas izquierda-derecha del pSHF.

Expresiones de gratitud

Agradecemos a E. Pecnard por su participación en la recolección de embriones de α-actina cardíaca nlaacZ1.1 / + y J-F. Le Garrec por su ayuda con los análisis estadísticos. S.M.M. es un científico investigador del INSERM.

Recursos de fondos

Este trabajo fue apoyado por el contrato del Sexto Programa Marco de la Comunidad Europea (Reparación del Corazón) SHM-CT-2005–018630 ​​y por una subvención del Programa de la Fundación Británica del Corazón RG / 03/012.


  • Onda P: la activación secuencial (despolarización) de las aurículas derecha e izquierda
  • Complejo QRS: despolarización del ventrículo derecho e izquierdo (normalmente los ventrículos se activan simultáneamente)
  • Onda ST-T: repolarización ventricular
  • Onda U: el origen de esta onda no está claro, pero probablemente representa "posdespolarizaciones" en los ventrículos.
  • Intervalo PR: intervalo de tiempo desde el inicio de la despolarización auricular (onda P) hasta el inicio de la despolarización ventricular (complejo QRS)
  • Duración del QRS: duración de la despolarización del músculo ventricular
  • Intervalo QT: duración de la despolarización y repolarización ventricular
  • Intervalo RR: duración del ciclo cardíaco ventricular (un indicador de la frecuencia ventricular)
  • Intervalo PP: duración del ciclo auricular (un indicador de la frecuencia auricular)

Es importante recordar que el ECG de 12 derivaciones proporciona información espacial sobre la actividad eléctrica del corazón en 3 direcciones aproximadamente ortogonales:

Cada una de las 12 derivaciones representa una orientación particular en el espacio, como se indica a continuación (RA = brazo derecho LA = brazo izquierdo, LL = pie izquierdo):


Función cardíaca evaluada midiendo los volúmenes del ventrículo izquierdo.

En pacientes con insuficiencia valvular o cardiopatía isquémica, el aumento del volumen del ventrículo izquierdo (en particular LVESV telesistólico) puede estar relacionado con un mal pronóstico. Por esta razón, se utilizan mediciones seriadas del tamaño y la función del ventrículo izquierdo para seguir a estos pacientes, de modo que se pueda realizar una intervención quirúrgica antes de que se produzca un daño irreversible en el corazón. De manera similar, los pacientes que se recuperan de un gran infarto de miocardio pueden desarrollar una remodelación ventricular izquierda adversa que conduce a un daño irreversible y al desarrollo de insuficiencia cardíaca clínica. A continuación se muestra un estudio de resonancia magnética de un paciente que sufrió un gran infarto de miocardio anterior. En la línea de base (imagen superior), el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (LVEDV) midió 250 ml, el volumen sistólico final (LVESV) 173 ml con función cardíaca reducida y fracción de eyección (FE) 30%. Un año después, se realizó otro estudio de resonancia magnética (imagen inferior) en el mismo paciente que reveló un agrandamiento del tamaño del ventrículo izquierdo con LVEDV de 314 ml, LVESV de 241 ml y un debilitamiento de la función cardíaca y fracción de eyección FE del 23%. Esto se denomina remodelado adverso y tiene un peor pronóstico en pacientes después de un infarto de miocardio.


Latido del corazón

Las aurículas y los ventrículos trabajan juntos, contrayéndose y relajándose alternativamente para bombear sangre a través del corazón. El sistema eléctrico de su corazón es la fuente de energía que lo hace posible.

Los latidos de su corazón son activados por impulsos eléctricos que viajan por una vía especial a través de su corazón:

  1. Nodo SA (nodo sinoauricular) - conocido como marcapasos natural del corazón. El impulso comienza en un pequeño paquete de células especializadas ubicadas en la aurícula derecha, llamado nodo SA. La actividad eléctrica se propaga a través de las paredes de las aurículas y hace que se contraigan. Esto fuerza la entrada de sangre a los ventrículos. El nodo SA establece la frecuencia y el ritmo de los latidos del corazón. El ritmo cardíaco normal a menudo se denomina ritmo sinusal normal porque el nódulo SA (sinusal) se activa con regularidad.
  2. Nodo AV (nodo auriculoventricular). El nodo AV es un grupo de células en el centro del corazón entre las aurículas y los ventrículos, y actúa como una puerta que ralentiza la señal eléctrica antes de que ingrese a los ventrículos. Este retraso da tiempo a las aurículas para contraerse antes que los ventrículos.
  3. Red His-Purkinje. Esta vía de fibras envía el impulso a las paredes musculares de los ventrículos y hace que se contraigan. Esto hace que la sangre salga del corazón hacia los pulmones y el cuerpo.
  4. El nodo SA dispara otro impulso y el ciclo comienza de nuevo.

En reposo, un corazón normal late entre 50 y 99 veces por minuto. El ejercicio, las emociones, la fiebre y algunos medicamentos pueden hacer que su corazón lata más rápido, a veces hasta más de 100 latidos por minuto.

¿Qué tan rápido late el corazón normal?

La rapidez con la que late el corazón depende de la necesidad del cuerpo de sangre rica en oxígeno. En reposo, el nodo SA hace que su corazón lata entre 50 y 100 veces por minuto. Durante la actividad o la excitación, su cuerpo necesita más sangre rica en oxígeno y la frecuencia cardíaca aumenta a más de 100 latidos por minuto.

Los medicamentos y algunas afecciones médicas pueden afectar la rapidez con que su frecuencia cardíaca está en reposo y con el ejercicio.

¿Cómo sabes qué tan rápido late tu corazón?

Puede saber qué tan rápido está latiendo su corazón (su frecuencia cardíaca) sintiendo su pulso. Su frecuencia cardíaca es la cantidad de veces que su corazón late en un minuto.

Necesitará un reloj con segundero.

Coloque su dedo índice y medio de su mano en la muñeca interna del otro brazo, justo debajo de la base del pulgar.

Debería sentir un golpeteo o pulsación contra sus dedos.

Cuente el número de golpes que siente en 10 segundos.

Multiplique ese número por 6 para averiguar su frecuencia cardíaca durante un minuto:

Pulso en 10 segundos x 6 = __ latidos por minuto (su frecuencia cardíaca)

Al sentir su pulso, también puede saber si su ritmo cardíaco es regular o no.

Latido normal del corazón

1. El nodo SA establece la frecuencia y el ritmo de los latidos del corazón.

2. El nodo SA dispara un impulso. El impulso se propaga a través de las paredes de las aurículas derecha e izquierda, lo que hace que se contraigan. Esto fuerza la entrada de sangre a los ventrículos.

3. El impulso viaja al nodo AV. Aquí, el impulso se ralentiza por un momento antes de pasar a los ventrículos.

4. El impulso viaja a través de una vía de fibras llamada red HIS-Purkinje. Esta red envía el impulso a los ventrículos y hace que se contraigan. Esto hace que la sangre salga del corazón hacia los pulmones y el cuerpo.

5. El nodo SA dispara otro impulso. El ciclo comienza de nuevo.